ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ N 35, ПФ РФ N 44 от 03.07.97 "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"



Форма АДВ-3. Заявление о выдаче дубликата Страхового свидетельства


Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:

Данные, указанные в Страховом свидетельстве

Фамилия
Имя
Отчество
Пол (м/ж)
Дата рождения "___" ________________ 19___ года

Место рождения:

город (село, дер.,....)
район
область (край, респ.,....)
страна

Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)

Фамилия
Имя
Отчество
Пол (м/ж)
Дата рождения "___" ________________ 19___ года

Место рождения:

город (село, дер.,....)
район
область (край, респ.,....)
страна
Адрес индекс адрес
регистрации
Адрес места индекс адрес
жительства
фактический
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны
(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность:

Вид документа
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.)
серия номер

Дата выдачи "___" ________________ 19___ года

Кем выдан
Дата заполнения Личная подпись
"___" _________ 19___ года застрахованного лиц
Заполняется работодателем

Для заявления, заверенного работодателем:

Заверяю, что застрахованное лицо имело Страховое свидетельство

со страховым номером _______ _______ _______ _______, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.(ненужное зачеркнуть)

Наименование должности руководителяПодписьРасшифровка подписи
Дата М.П.