ПОСТАНОВЛЕНИЕ Минтруда РФ N 35, ПФ РФ N 44 от 03.07.97 "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
Заявление о выдаче дубликата Страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
Данные, указанные в Страховом свидетельстве
Фамилия | Галкин |
Имя | Лев |
Отчество | Юрьевич |
Пол | М | (м/ж) |
Дата рождения | | " 27 " мая_____________ 1966_ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | Ленинград |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Данные, действительные в настоящее время (указать только изменившиеся данные)
Пол | | (м/ж) |
Дата рождения | | "___" ________________ 19___ года |
Место рождения:
город (село, дер.,....) | |
район | |
область (край, респ.,....) | |
страна | |
Адрес | индекс | 144007 | адрес | Московская обл. |
регистрации | | г. Электросталь, ул. Мира, | | |
| | д.20, кв.12 | | |
| | | | |
Адрес места | индекс | | адрес | |
жительства | | | | |
фактический | | | | |
| | | | |
(заполнять при отличии от адреса регистрации) |
Телефоны | 3-61-90 |
| (домашний и/или рабочий) |
Документ, удостоверяющий личность:
Вид документа | Паспорт |
| (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) |
Дата выдачи " 20 " июня____________ 1996_ года
Кем выдан | 36 ОМ г. Москвы |
| |
| |
Дата заполнения | | Личная подпись | Галкин |
" 12 " августа 1996_ года | | застрахованного лиц | |
Заполняется работодателем
Для заявления, заверенного работодателем:
Заверяю, что застрахованное лицо имело Страховое свидетельство
со страховым номером _______ _______ _______ _______, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР.(ненужное зачеркнуть)
Наименование должности руководителя | Подпись | Расшифровка подписи |
Дата | М.П. | |
Образец заполнения документа.