"ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ БЕЗОПАСНОГО ПРОВЕДЕНИЯ РЕМОНТНЫХ РАБОТ НА ХИМИЧЕСКИХ, НЕФТЕХИМИЧЕСКИХ И НЕФТЕПЕРЕРАБАТЫВАЮЩИХ ОПАСНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ОБЪЕКТАХ" (утв. Постановлением Госгортехнадзора РФ от 10.12.98 N 74)

РАЗРЕШЕНИЕ НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ

                                          Срок действия разрешения\r\n                                         с "__" __________ ____ г.\r\n                                        по "__" __________ ____ г.\r\n \r\n                            РАЗРЕШЕНИЕ\r\n           НА ПРОИЗВОДСТВО ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ\r\n \r\n    ______________________________________________________________\r\n                    (наименование предприятия)\r\n \r\n    1. Место проведения земляных работ ___________________________\r\n    2. Непосредственный руководитель работ _______________________\r\n                                             (должность, Ф.И.О.)\r\n    3. Характер земляных работ ___________________________________\r\n    4. Выкопировка  из  генплана  предприятия  с  указанием  места\r\nпроведения земляных работ и всех подземных сооружений  в  масштабе\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    Начальник цеха (службы) ______________________________________\r\n                                     (должность, Ф.И.О.)\r\n    5. Выкопировка  из  генплана предприятия соответствует натуре.\r\nПроизводство  работ  дополнительно   согласовано   со   следующими\r\nслужбами и цехами (нужное подчеркнуть):\r\n 

Пожарная 
охрана 

Служба сетей 
и связи 
электроцеха 

Газовое 
хозяйство 

Транспортный 
цех 

Теплоцех 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

Артезианское 
водоснабжение 

Цех межцеховых 
коммуникаций 

Водоцех 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

должность 
подпись 

 \r\n    6. Условия безопасности производства работ ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n    7. Выкопировка  из  генплана  получена,  с   условиями   работ\r\nознакомлен, инструктаж с исполнителями проведен.\r\n \r\n    Непосредственный руководитель работ __________________________\r\n                                             (подпись, дата)\r\n \r\n    8. Состав бригады  и  отметка  о  прохождении  инструктажа  по\r\nинструкции _______________________________________________________\r\n                                  (название)\r\n 

N 
п/п 

Ф.И.О. 

Профессия 

Подпись 
инструктируемого 
о прохождении 
инструктажа 

Подпись 
проводившего 
инструктаж 

 \r\n    9. Разрешение   оформлено   в  2-х  экземплярах.  Производство\r\nземляных работ разрешаю.\r\n \r\n    Технический руководитель предприятия _________________________\r\n                                              (подпись, дата)\r\n