ПРИКАЗ Минздрава РФ от 09.06.2003 N 231 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"
МОНИТОРИРОВАНИЕ ОСТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"
| | | | | | | Включены пациенты с дисбактериозом кишечника |
Наименование ЛПУ | | Исключены: пациенты с |
| | | | | | | | | | | | |
Наименование отделения | | | | | | | |
| | | | | | | | История болезни N | | | |
(* при переводе указать из | | | | в | | | | | | | |
| | ) | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Ф.И.О. пациента | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Дата рождения | | | | | Пол. | | Муж. | | Жен | | |
| | | | | | | | | | | | |
Дата начала заболевания | | | Дата окончания наблюдения | | | Общее число дней | | |
| | | | | | | | | | | | |
Дата начала наблюдения | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
* Госпитализация: экстренная, плановая (подчеркнуть) | | | | Направлен | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Диагноз (указывается полностью): | | | | | | | | | |
основной | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
осложнения основного | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Сопутствующий | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |
Модель пациента | Фаза | латентная, клиническая (подчеркнуть) |
| | | | | | | | | | | | |
| | Стадия | компенсации, субкомпенсированная, декомпенсированная (подчеркнуть) |
| | | | | | | | | | | | |
| | Осложнение | да, нет (подчеркнуть) |
Данные осмотра
Обследование
Код ПМУ | Наименование ПМУ | Дата | Примечание |
| Обязательный ассортимент | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| Дополнительный ассортимент (включая все консультации специалистов) | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Лечение
Дата | | | | | | | | | | | |
Средства для лечения дисбактериоза кишечника обязательного ассортимента | | | | | | | | | | | |
Препараты дополнительного ассортимента: | | | | | | | | | | | |
Препараты, назначенные для лечения сопутствующих заболеваний: | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | |
Оценка результата (заполняется при исключении пациента из модели) | Период наблюдения | Начало наблюдения | Окончание наблюдения | Примечание |
Пациент соблюдает | | | Проведены беседы: |
режим питания | да 1/ нет 0 | да 1 нет 0 | о питании да 1/ нет 0 |
режим двигательной активности | да 1 / нет 0 | да 1 / нет 0 | о режиме да 1 / нет 0 |
Осложнения заболевания (указать какие именно): | | | | |
- | да 1 / нет 0 | да 1 / нет 0 |
- | да 1 / нет 0 | да 1 / нет 0 |
- | да 1 / нет 0 | да 1 / нет 0 |
- | да 1 / нет 0 | да 1 / нет 0 |
лекарственные осложнения | наименование препарата, их вызвавшего | | |
проявления | | |
дата появления | | |
дата копирования | | |
Исход: | |
- | | | | |
Продолжение лечения: | |
Информация о пациенте передана в учреждение, мониторирующее Протокол дисбактериоз кишечника: |
(дата) |
Заполняется экспертом
Заключение при мониторировании | Полнота выполнения обязательного перечня ПМУ | да | нет | Примечание |
Выполнение сроков выполнения ПМУ | да | нет | |
Полнота выполнения обязательного перечня лекарственного ассортимента | да | нет | |
Соответствие лечения требованиям протокола по срокам/продолжительности | да | нет | |
| | | |
Комментарии: | |
| | | |
(дата) | | | (подпись) |
Приложение 6
к отраслевому стандарту
"Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника"
ОСТ 91500.11.0004-2003