"ОЦЕНКА ТОКСИЧНОСТИ И ОПАСНОСТИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 1.2.1105-02" (утв. Главным государственным санитарный врачом РФ 10.02.2002)



АНКЕТА УЧЕТА ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩЕГО СРЕДСТВА


N п/п Ф.И.О. Должность Стаж работы Вид работы Количество израсходованного средства Использование средств защиты Состояние до начала работы с дезинфектантом Субъективные ощущения, жалобы на побочное действие
защитные очки перчатки респираторы
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Примечания. 1. Использование средств защиты обозначается знаком "+", отсутствие знаком "-".

2. Указать, какой вид респиратора использовали.

3. Указать, какие из следующих побочных явлений появились при работе со средством: слезотечение, першение в горле и носу, кашель, насморк, покраснение, зуд кожи, головная боль, тошнота, головокружение.

Подпись и должность лица, ответственного за проведение испытаний

Печать учреждения