"ОЦЕНКА ТОКСИЧНОСТИ И ОПАСНОСТИ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ МУ 1.2.1105-02" (утв. Главным государственным санитарный врачом РФ 10.02.2002)
АНКЕТА УЧЕТА ПОБОЧНЫХ ЯВЛЕНИЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ПРАКТИЧЕСКИХ ИСПЫТАНИЙ ДЕЗИНФИЦИРУЮЩЕГО СРЕДСТВА
Примечания. 1. Использование средств защиты обозначается знаком "+", отсутствие знаком "-".
2. Указать, какой вид респиратора использовали.
3. Указать, какие из следующих побочных явлений появились при работе со средством: слезотечение, першение в горле и носу, кашель, насморк, покраснение, зуд кожи, головная боль, тошнота, головокружение.
Подпись и должность лица, ответственного за проведение испытаний
Печать учреждения