в базе 1 113 607 документа
Последнее обновление: 28.03.2024

Законодательная база Российской Федерации

Расширенный поиск Популярные запросы

8 (800) 350-23-61

Бесплатная горячая линия юридической помощи

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"
действует Редакция от 17.04.2002 Подробная информация
ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"

ОТРАСЛЕВОЙ СТАНДАРТ

1. Область применения

Требования отраслевого стандарта распространяются на осуществление медицинской помощи всем пациентам, имеющим факторы риска развития пролежней, согласно факторам риска, и находящимся на лечении в стационарных условиях.

2. Цель разработки и внедрения

Внедрение современной методологии профилактики и лечения пролежней у пациентов с различными видами патологии, связанных с длительной неподвижностью.

3. Задачи разработки и внедрения

1. Введение современных систем оценки степени риска развития пролежней, составление программы профилактики, снижение частоты развития пролежней и предупреждение инфекции пролежней.

2. Своевременное лечение пролежней в зависимости от стадии их развития.

3. Повышение качества и снижение стоимости лечения пациентов в связи с внедрением ресурсосберегающих технологий.

4. Повышение качества жизни пациентов, имеющих риск развития пролежней.

4. Клиническая эпидемиология, медико-социальная значимость

Данные статистики о частоте развития пролежней в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации практически отсутствуют. Но, согласно исследованию в Ставропольской краевой клинической больнице, рассчитанной на 810 коек, имеющей 16 стационарных отделений, за 1994-1998 гг. зарегистрировано 163 случая пролежней (0,23 %). Все они осложнились инфекцией, что в общей структуре внутрибольничных инфекций составило 7,5%.

По данным английских авторов, в медико-профилактических учреждениях по уходу пролежни образуются у 15-20% пациентов. По результатам исследования, проведенного в США, около 17% всех госпитализированных пациентов находятся в группе риска по развитию пролежней или уже имеют их.

Оценочная стоимость по лечению пролежней у одного пациента составляет от 5000 до 40000 долларов США. По данным Д. Ватерлоу, в Великобритании стоимость ухода за пациентами, имеющими пролежни, оценивается в 200 млн. фунтов стерлингов и ежегодно возрастает на 11% в результате затрат на лечение и увеличения продолжительности госпитализации.

Помимо экономических (прямых медицинских и немедицинских) затрат, связанных с лечением пролежней, нужно учитывать и нематериальные затраты: тяжелые физические и моральные страдания, испытываемые пациентом.

Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят - к значительному возрастанию прямых медицинских затрат, связанных с последующим лечением образовавшихся пролежней и их инфекции.

Увеличивается продолжительность госпитализации пациента, появляется потребность в адекватных перевязочных (гидрокаллоидные, гидрогели и др.) и лекарственных (ферменты, противовоспалительные, средства улучшающие регенерацию) средствах, инструментарии, оборудовании. В ряде случаев требуется хирургическое лечение пролежней III-IV стадий.

Возрастают и все остальные затраты, связанные с лечением пролежней.

Адекватная профилактика пролежней позволяет предупредить их развитие у пациентов группы риска более, чем в 80% случаев.

Таким образом, адекватная профилактика пролежней позволит не только снизить финансовые расходы на лечение пролежней, но и повысить уровень качества жизни пациента.

5. Общие вопросы

ПАТОГЕНЕЗ

Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1-2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней.

Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей.

Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаше всего на фоне действия дополнительных факторов риска развития пролежней (см. приложения).

ФАКТОРЫ РИСКА

Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми (например, обезвоживание, гипотензия) и необратимыми (например, возраст), внутренними и внешними.

Внутренние факторы риска

ОбратимыеНеобратимые
- истощение- старческий возраст
- ограниченная подвижность
- анемия
- недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты
- обезвоживание
- гипотензия
- недержание мочи и/или кала
- неврологические расстройства (сенсорные, двигательные)
ОбратимыеНеобратимые
- нарушение периферического кровообращения
- истонченная кожа
- беспокойство
- спутанное сознание
- кома

Внешние факторы риска

ОбратимыеНеобратимые
- плохой гигиенический уход- обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более 2 ч
- складки на постельном и/или нательном белье
- поручни кровати
- средства фиксации пациента травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости
- повреждения спинного мозга
- применение цитостатических лекарственных средств
- неправильная техника перемещения пациента в кровати

Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней

Телосложение:бТип кожибПолбОсобыеб
масса тела а аВозраст,афакторы рискаа
относительно л ллетл л
ростал л л л
Среднее0Здоровая0Мужской1Нарушение
Выше среднего1Папиросная1Женский2питания кожи,
Ожирение2бумага 14-491например,
Ниже среднего3Сухая150-642терминальная
Отечная165-743кахексия8
Липкая 75-814Сердечная
(повышенная более 815недостаточность5
температура)1 Болезни
Изменение цвета2 периферических
Трещины, пятна3 сосудов5
Анемия2
Курение1
НедержаниебПодвижностьбАппетитбНеврологические б
а а арасстронства а
л л л л
л л л л
Полный Полная0Средний0например, диабет.
контроль/ через Беспокойный, Плохой1множественный 4
катетер0суетливый1Питательный зонд/ склероз, инсульт,-
Периодическое Апатичный2 моторные/ 6
Через катетер/1Ограниченная только сенсорные,
недержание подвижность3жидкости2параплегия
кала2Инертный4Не через
Кала и мочи3Прикованный к креслу рот / анорексия 3
Обширное оперативное вмешательство / травма Балл
Ортопедическое - ниже пояса,
позвоночник; 5
Более 2 ч на столе 5
Лекарственная терапия балл
Цитостатические препараты 4
Высокие дозы стероидов 4
Противовоспалительные 4

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

-нет риска - 1-9 баллов,
-есть риск - 10 баллов,
- высокая степень риска - 15 баллов,
-очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение N 2). Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом.

МЕСТА ПОЯВЛЕНИЯ ПРОЛЕЖНЕЙ

В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. На рисунках (см. п.03) наиболее и наименее уязвимые участки кожи больного.

Чаще всего в области: ушной раковины, грудного отдела позвоночника (самого выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток.

Реже в области: затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней:

1 стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены.

2 стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку.

3 стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны.

4 стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования.

Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии:

1) гнойное отделяемое;

2) боль, отечность краев раны.

Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из краев раны.

Подтверждение имеющегося осложнения "инфекции пролежней" бактериологически должно проводиться у всех пациентов, страдающих агранулоцитозом даже при отсутствии внешних признаков воспаления (боль, отечность краев раны, гнойное отделяемое).

Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции.

В случае пребывания пациента в доме сестринского ухода, при обслуживании пациентов сестринским персоналом служб милосердия, данные о локализации, размере, стадии пролежней регистрируются только в карте сестринского наблюдения за больными с пролежнями" (см. приложение N 2).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ

Адекватная профилактика пролежней в итоге приведет к уменьшению прямых медицинских затрат, связанных с лечением пролежней, прямых (немедицинских), косвенных (непрямых) и нематериальных (неосязаемых) затрат.

Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения.

Профилактические мероприятия должны быть направлены на:

- уменьшение давления на костные ткани;

- предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении ("сползание" с подушек, положение "сидя" в кровати или на кресле);

- наблюдение за кожей над костными выступами;

- поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной);

-обеспечение пациента адекватным питанием и питьем:

- обучение пациента приемам самопомощи для перемещения:

- обучение близких.

Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему:

- своевременная диагностика риска развития пролежней,

- своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий,

-адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в т.ч. по уходу.

6. Характеристика требований
РазделНаименование
01 Клиническая ситуацияПациенты с полной неподвижностью, имеющие 10 и более баллов по шкале Ватерлоу
02 Группа заболеванийЗаболевания воспалительного, дегенеративного или токсического генеза, обусловленные тяжелым поражением центральной нервной системы
03 Профильность подразделения, учрежденияХоспис
Отделения стационаров: травматологии, неврологии, нейрохирургии, онкологии, реанимации, интенсивной терапии
04 Функциональное назначение отделения, учрежденияЛечебно-профилактические
7. Графическое, схематическое и табличное представление протокола *


* не приводится

8 Мониторирование

В ОТДЕЛЕНИИ НЕВРОЛОГИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты с инсультом, получающие лечение в отделении в течение календарного года, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:

1. Общее количество пациентов с инсультом, госпитализированных в отделение в течение года________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Д. Ватерлоу 10 и более баллов________________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни___________ .

В ОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ ОБЛАСТНОЙ (ГОРОДСКОЙ) БОЛЬНИЦЫ

Выборка: все пациенты, получающие лечение в отделении в течение календарного года, но не менее 6 часов, имеющие риск развития пролежней 10 и более баллов по шкале Ватерлоу, у которых на момент выполнения отраслевого стандарта отсутствуют пролежни.

ОЦЕНКА ПРОВОДИТСЯ ПО СЛЕДУЮЩИМ ПОЗИЦИЯМ:

1. Общее количество пациентов, находившихся отделении в течении года (мин. срок не менее 6 часов)________________.

2. Количество пациентов, имеющих риск развития пролежней по шкале Ватерлоу 10 и более баллов ___________.

3. Количество пациентов, у которых развились пролежни__________.

  • Главная
  • ПРИКАЗ Минздрав РФ от 17.04.2002 N 123 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА "ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ПРОЛЕЖНИ"