| МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО | | | Форма N _____ |
| СТРОИТЕЛЬСТВА | | | |
| | | | |
| (главное управление, трест) | | | |
| Строительная организация | | | | |
| Строительство | | | | |
| | | | | |
| (наименование и месторасположение, км, пк) | | | |
| | | | | |
| АКТ |
| освидетельствования основания трубы |
| Гор. ______________ | | | | "____"_____________19 г. |
| | | | | |
| Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| представителя технического надзора заказчика | |
| | | | | |
| (фамилия, и., о., должность) |
| | | | | |
| произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем: |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| Комиссии предъявлены: | | | | |
| 1. Чертежи (фундаментов, оголовков, основания) N | |
| | , разработанные | |
| | | | | |
| (наименование проектной организации) |
| с нанесением на чертежах отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией. |
| 2. Журнал работ N __________ | | | |
| 3. Журнал авторского надзора N ___________ | | | |
| 4. Ведомость постоянных реперов и акт N ________ геодезической разбивки котлована. |
| Ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, комиссия установила: |
| 1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована | |
| 2. Котлован вырыт до отметки | | при проектной отметке | |
| 3. Нивелировка произведена от репера N ______ , отметка которого _______ (в отметках, принятых в проекте). |
| 4. Данные о примененных материалах для подушки, экранов, фундаментов оголовков. |
| 5. Размеры котлована понизу в плане с нанесенными проектными осями и планом песчано-гравийной подушки, а также положения противофильтрационных экранов (см. приложение N ___ к настоящему акту) |
| 6. Верх песчано-гравийной подушки имеет отметки по оси трубы ___ соответственно у выходного оголовка, в средней по длине трубы точке и у входного оголовка (см. приложение N ___ к настоящему акту). |
| 7. Отметка воды (вне котлована) на дату составления акта | |
| 8. Отметка рабочего горизонта воды, принятая в проекте | |
| 9. Интенсивность водоотлива | | м3/ч. | |
| 10. Грунт на дне котлована состоит из | |
| | | | | |
| | | | | |
| и залегает ниже дна котлована согласно данным | бурения | на глубину ___________ м, |
| шурфования |
| | | | | |
| после чего идет | |
| | | | | |
| 11. Данные о заглушении ключей | |
| | | | | |
| Решение комиссии |
| Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и отвечают требованиям их приемки. |
| Предъявленные к приемке работы по устройству основания трубы приняты с оценкой качества _____________. |
| На основании изложенного разрешается производить работы по установке металлических конструкций трубы. |
| Приложения к акту: | | | | |
| 1. Проектный и исполнительный план котлована, подушки, экранов с привязкой к осям сооружения. |
| 2. Продольный и поперечный разрезы по котловану и песчано-гравийному основанию с нанесенными проектными и фактическими отметками |
| Представитель строительно - монтажной |
| организации | |
| | | | | (подпись) |
| Представитель технического надзора |
| заказчика | |
| | | | | (подпись) |
