о
с
у
щ
е
с
т
в
л
я
ю
щ
и
м
н
а
б
л
ю
д
е
н
и
е
з
а
б
е
р
е
м
е
н
н
о
й | | | |
| | (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов) | | Б 0000000 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 1. Кем выдан | |
| | | | | (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат) |
| | 2. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | | | | | 3. Срок беременности | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | (недель, на момент: постановки
на учет/выдачи сертификата) | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 4. Дата постановки
на учет | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 5. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | 6. Номер
полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 7. Ф.И.О. | |
| | | | (полностью) |
| | 8. Дата рождения женщины | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | 9. Документ, удостоверяющий личность | |
| | | | | | | | | | | | | (название, серия, номер, кем и когда выдан) |
| | 10. Адрес регистрации места
жительства | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ | | | | | | | | | | | | | | | ПЕЧАТЬ ЛПУ |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |
линия отреза
|