о с у щ е с т в л я ю щ и м д и с п а н с е р н о е н а б л ю д е н и е р е б е н к а
| | ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА (на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка) | Б 0000000 | |
| 1. Кем выдан | | | | | | | |
| | | | | | (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат) | | | | | | |
| 2. Дата выдачи | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 3. Ф.И.О. матери | | | | | | | | |
| | | | | | | (полностью) | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | 5. Номер полиса ОМС матери | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 4. СНИЛС | | | | - | | | | - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| матери | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 7. Дата рождения | | | . | | | . | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ребенка (дата родов) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 8. Ф.И.О. ребенка | | | | | |
| | | | | | | | (полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона) | | | | |
| 9. Номер полиса ОМС ребенка | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| 10. Наименование ЛПУ | | | | | |
| | | | | | | | | | (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка) | | | | |
| 11. Период диспансерного | | | с | | | . | | | . | | | | | по | | | . | | | . | | | | | | | | | | |
| наблюдения ребенка: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | наблюдение ребенка | | ПЕЧАТЬ ЛПУ | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |