ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 28.11.2005 N 701 (ред. от 08.05.2009) "О РОДОВОМ СЕРТИФИКАТЕ"



ОБОРОТНАЯ СТОРОНА ТАЛОНА N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА


Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата

линия отреза
Заполняется
в случае
рождения
двойни и
более
детей 		Сведения о втором и последующих детях:
8.1. Ф.И.О. ребенка
(полностью)
9.1. Номер полиса 11.1. Период
диспансерного
наблюдения
ребенка 		с . .
ОМС ребенка
по . .
8.2. Ф.И.О. ребенка
(полностью)
9.2. Номер полиса 11.2. Период
диспансерного
наблюдения
ребенка 		с . .
ОМС ребенка
по . .
8.3. Ф.И.О. ребенка
(полностью)
9.3. Номер полиса 11.3. Период
диспансерного
наблюдения
ребенка 		с . .
ОМС ребенка
по . .
ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное
наблюдение ребенка ПЕЧАТЬ ЛПУ