Выдана | | |
| (фамилия, имя, отчество) |
|
в том, что он работал в | | |
с "___" _________ 20__ г. по "___" __________ 20__ г. (с указанием конкретных районов и (или) местностей с неблагоприятными климатическими или экологическими условиями, в том числе отдаленных, а также периодов работы в них). |
| | |
(наименование должности руководителя организации) | | |
| | (подпись, инициал имени, фамилия руководителя организации) |