ПРИКАЗ Минкультуры РФ от 06.01.98 N 2 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ И ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ ПРАВИЛ ОХРАНЫ ТРУДА В ТЕАТРАХ И КОНЦЕРТНЫХ ЗАЛАХ"
Приложение N 4. Форма Н-1 АКТ О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
Утверждаю Форма Н-1
\r\n________________
\r\n(подпись, Ф.И.О. Один экземпляр направляется
\r\n________________ пострадавшему или его
\r\n работодателя) доверенному лицу
\r\n
\r\n"__" _________
\r\n (дата)
\r\n
\r\n Печать предприятия
\r\n
\r\n АКТ N ____
\r\n О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
\r\n
\r\n 1. Дата и время несчастного случая ___________________________
\r\n (число, месяц, год и
\r\n__________________________________________________________________
\r\n время происшествия несчастного случая,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n количество полных часов от начала работы)
\r\n 2. Организация, где произошел несчастный случай ______________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование и адрес, отрасль)
\r\n Наименование цеха, участка ___________________________________
\r\n 3. Комиссия, проводившая расследование _______________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (Ф.И.О., должности и место работы членов комиссии)
\r\n 4. Организация, направившая работника ________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование, адрес)
\r\n 5. Сведения о пострадавшем:
\r\n Фамилия, имя, отчество _______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Пол: мужской, женский ________________________________________
\r\n Возраст ______________________________________________________
\r\n Профессия (должность)_________________________________________
\r\n Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный
\r\nслучай ___________________________________________________________
\r\n (число полных лет и месяцев)
\r\n 6. Проведение инструктажей и обучения по охране труда:
\r\n Вводный инструктаж ___________________________________________
\r\n (число, месяц, год)
\r\n Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, целевой) по
\r\nпрофессии или виду работы, при выполнении которого произошел
\r\nнесчастный случай ________________________________________________
\r\n (число, месяц, год)
\r\n Обучение по профессии или виду работы, при выполнении которого
\r\nпроизошел несчастный случай ______________________________________
\r\n (число, месяц, год)
\r\n Дата проверки знаний по профессии или виду работы, при
\r\nвыполнении которого произошел несчастный случай __________________
\r\n (число, месяц, год)
\r\n 7. Описание обстоятельств несчастного случая _________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Вид происшествия _____________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Причины несчастного случая ___________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Оборудование, использование которого привело к травме ________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование, тип, марка, год выпуска,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n предприятие - изготовитель)
\r\n__________________________________________________________________
\r\n Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
\r\nнаркотического опьянения _________________________________________
\r\n (да, нет, указать степень опьянения)
\r\n Медицинское заключение о диагнозе повреждения здоровья _______
\r\n__________________________________________________________________
\r\n 8. Лица, допустившие нарушение государственных нормативных
\r\nтребований по охране труда: ______________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (Ф.И.О. лиц с указанием нарушенных ими требований)
\r\n Организация, работниками которой являются данные лица ________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (наименование, адрес)
\r\n 9. Очевидцы несчастного случая _______________________________
\r\n (Ф.И.0., их постоянное
\r\n__________________________________________________________________
\r\n местожительство, домашний телефон)
\r\n 10. Мероприятия и сроки по устранению причин несчастного
\r\nслучая ___________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n__________________________________________________________________
\r\n
\r\nПредседатель комиссии _______________
\r\n (подпись, дата)
\r\nЧлены комиссии _______________
\r\n (подпись, дата)
\r\n
\r\n
\r\n