| Форма АДВ-1 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | | |
| АНКЕТА ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА | |
| Заполняется застрахованным лицом печатными буквами. | |
| | | | | | | | | |
| | | |
| Фамилия | | |
| Имя | | |
| Отчество | | |
| Пол | | (м / ж) | | | | | | |
| Дата рождения | "__" _____________ ____ года | |
| Место рождения: | |
| | город (село, дер., ...) | | |
| | район | | |
| | область | | |
| | (край, респ., ...) | | |
| | страна | | |
| Гражданство | | |
| Адрес постоянного места жительства | |
| Адрес | индекс | | адрес | | |
| регистрации | | |
| | |
| Адрес места | индекс | | адрес | | |
| жительства | | |
| фактический | | |
| | | (заполнять при отличии от адреса регистрации) | |
| Телефоны | | |
| | | (домашний и / или рабочий) | |
| Документ, удостоверяющий личность | |
| Вид документа | | |
| | | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
| Серия, номер | | | | |
| Дата выдачи | "__" _______________ ____ года | |
| Кем выдан | | |
| | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| Дата заполнения | Личная подпись | | | |
| "__" ___________ ____ года | застрахованного лица | | |