Форма АДВ-9 | | | | Код по ОКУД | |
| | | | | | | | |
ЛИСТОК ИСПРАВЛЕНИЙ | |
| |
Наименование ошибочного документа: | |
| | | | | |
[ ] | Страховое свидетельство | | | | |
| | | | | |
[ ] | Запрос об уточнении сведений | | | | |
| | | | | |
[ ] | Отказ в выдаче документа | | | | |
| | | | | |
| |
Ф.И.О. застрахованного лица, содержащиеся в ошибочном документе | | | | |
фамилия | | | |
| | | |
имя | | | |
| | | |
отчество | | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Страховой номер, содержащийся в ошибочном документе | ___-___-___-__ | | | |
| | |
| | | | | | | | |
Заполняется печатными буквами. | |
| | | | | | | | |
| | |
Листок исправлений заполнил страхователь | (работодатель) / застрахованное лицо | |
| (ненужное зачеркнуть) | |
| | |
Причина возврата документа
| | |
| |
Правильные данные: | |
Фамилия | | |
Имя | | |
Отчество | | |
Пол | | (м / ж) | | | | | | |
Дата рождения | "__" _____________ ____ года | |
Место рождения: | |
| город (село, дер., ...) | | |
| район | | |
| область | | |
| (край, респ., ...) | | |
| страна | | |
Документ, удостоверяющий личность | |
Вид документа | | |
| | (указать название документа: паспорт, удостоверение личности и др.) | |
Серия, номер | | | | |
Дата выдачи | "__" _______________ ____ года | |
Кем выдан | | |
| | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Дата заполнения | Личная подпись | | | |
"__" ___________ ____ года | застрахованного лица | | |
| | | | | | | | |
| | | | | | | | |
Подлежит возврату в территориальный орган ПФР | |