Анкета участника конкурса
(для индивидуальных предпринимателей)
--------------------------------------T---------------------------------¬
¦Фамилия ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Имя ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Отчество ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Число, месяц, год рождения ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Документ, удостоверяющий личность ¦ ¦
¦(наименование, серия, номер, дата ¦ ¦
¦выдачи, кем выдан, код подразделения)¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Адрес регистрации (местожительства) в¦ ¦
¦РФ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Адрес фактического проживания в РФ ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Свидетельство о регистрации в ¦ ¦
¦качестве индивидуального ¦ ¦
¦предпринимателя (номер, дата выдачи, ¦ ¦
¦орган, выдавший свидетельство) ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦ОГРНИП ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Контактный телефон ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Адрес электронной почты (e-mail) ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦ИНН ¦ ¦
+-------------------------------------+---------------------------------+
¦Банковские реквизиты: ¦ ¦
¦Расчетный счет ¦ ¦
¦Корреспондентский счет ¦ ¦
¦Наименование кредитной организации ¦ ¦
¦БИК ¦ ¦
L-------------------------------------+----------------------------------
_________________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.