ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 31.01.2007 N 77 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ НАПРАВЛЕНИЯ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ"

Зарегистрировано в Минюсте РФ 12 марта 2007 г. N 9089

В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 февраля 2006 г. N 95 "О порядке и условиях признания лица инвалидом" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 9, ст. 1018) приказываю:

Утвердить форму N 088/у-06 "Направление на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь" согласно приложению.

Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ

Приложение
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 г. N 77

                                          Медицинская документация\r\n \r\n                                                  Форма N 088/у-06\r\n \r\n        Министерство здравоохранения и социального развития\r\n                        Российской Федерации\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n          (наименование и адрес организации, оказывающей\r\n                 лечебно-профилактическую помощь)\r\n \r\n    НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,\r\n           ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ\r\n \r\nДата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>\r\n \r\n1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на\r\nмедико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________\r\n__________________________________________________________________\r\n2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________\r\n4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина\r\n(заполняется при наличии законного представителя): _______________\r\n5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места\r\nжительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания\r\nна территории Российской Федерации): _____________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,\r\nкатегория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).\r\n7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______\r\n__________________________________________________________________\r\n            (заполняется при повторном направлении)\r\n8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:\r\n__________________________________________________________________\r\n             (заполняется при повторном направлении)\r\n9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).\r\n10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную\r\nэкспертизу _______________________________________________________\r\n                (указать должность, профессию, специальность,\r\n__________________________________________________________________\r\n   квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,\r\n       специальности, квалификации; в отношении неработающих\r\n              граждан сделать запись: "не работает")\r\n11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает\r\nгражданин: _______________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________\r\n__________________________________________________________________\r\n13. Основная профессия (специальность): __________________________\r\n14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,\r\nзвание): _________________________________________________________\r\n15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________\r\n17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится\r\nобучение: ________________________________________________________\r\n18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих\r\nлечебно-профилактическую помощь, с ____ года.\r\n19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и\r\nдлительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и\r\nреабилитационные мероприятия и их эффективность):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n  (подробно описывается при первичном направлении; при повторном\r\n         направлении отражается динамика за период между\r\n  освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот\r\n       период новые случаи заболеваний, приведших к стойким\r\n                  нарушениям функций организма)\r\n20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом\r\nзаболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым\r\nотягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка\r\nуказывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки\r\nформирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,\r\nпознавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за\r\nсобой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,\r\nс опережением)):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n             (заполняется при первичном направлении)\r\n21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности\r\n(сведения за последние 12 месяцев):\r\n 

N

Дата (число,
месяц, год) 
начала временной
нетрудоспособности

Дата (число, 
месяц, год) 
окончания 
временной 
нетрудоспособности 

Число дней 
(месяцев и дней)
временной 
нетрудоспособности

Диагноз

 \r\n22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской\r\nреабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой\r\nреабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,\r\nуказываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,\r\nреконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,\r\nтехнических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе\r\nпротезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были\r\nпредоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось\r\nкомпенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо\r\nделается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную\r\nэкспертизу\r\n(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами\r\nдругих специальностей):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n24.     Результаты    дополнительных     методов      исследования\r\n(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,\r\nрентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,\r\nпсихологических, функциональных и других видов исследований):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.\r\n26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение\r\n(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий\r\nрост) (нужное подчеркнуть).\r\n27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное\r\nподчеркнуть).\r\n29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:\r\nа) код основного заболевания по МКБ: _____________________________\r\nб) основное заболевание: _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nв) сопутствующие заболевания: ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n    :  Нумерация  подпунктов  приведена  в  соответствии с\r\nофициальным текстом документа\r\n \r\n \r\nв) осложнения: ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно\r\nблагоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный,\r\nнизкий (нужное подчеркнуть).\r\n32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно\r\nблагоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный\r\n(нужное подчеркнуть).\r\n33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное\r\nподчеркнуть):  для  установления инвалидности, степени ограничения\r\nспособности    к    трудовой    деятельности,    степени    утраты\r\nпрофессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки\r\n(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида\r\n(программы  реабилитации  пострадавшего  в  результате несчастного\r\nслучая  на  производстве  и  профессионального  заболевания),  для\r\nдругого (указать): _______________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для\r\nформирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации\r\nинвалида,   программы   реабилитации  пострадавшего  в  результате\r\nнесчастного    случая    на   производстве   и   профессионального\r\nзаболевания:\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии\r\n(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,\r\nставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии\r\n(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,\r\nставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской\r\nреабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,\r\nзаключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,\r\nкратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в\r\nспециальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате\r\nнесчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,\r\nо  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий\r\nнесчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,\r\nдругие виды медицинской реабилитации)\r\n \r\nПредседатель врачебной комиссии: ___________  ____________________\r\n                                  (подпись)       (расшифровка\r\n                                                    подписи)\r\n \r\nЧлены врачебной комиссии: ____________  __________________________\r\n                            (подпись)     (расшифровка подписи)\r\n                          ____________  __________________________\r\n                            (подпись)     (расшифровка подписи)\r\n                          ____________  __________________________\r\n                            (подпись)     (расшифровка подписи)\r\n     М.П.\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n                          Линия отреза\r\n \r\n                              Подлежит  возврату  в   организацию,\r\n                              оказывающую лечебно-профилактическую\r\n                              помощь,   выдавшую  направление   на\r\n                              медико-социальную экспертизу\r\n \r\n                          Обратный талон\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n      (наименование федерального государственного учреждения\r\n            медико-социальной экспертизы и его адрес)\r\n \r\n1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________\r\n2. Дата освидетельствования: __________________\r\n3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы\r\n4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения\r\nмедико-социальной экспертизы:\r\nа) код основного заболевания по МКБ: _____________________________\r\nб) основное заболевание: _________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nв) сопутствующие заболевания: ____________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n \r\n:  Нумерация   подпунктов  приведена   в   соответствии  с\r\nофициальным текстом документа.\r\n \r\n \r\nв) осложнения: ___________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности\r\n(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом\r\nМинздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535\r\n(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень\r\nих выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным\r\nПриказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n7.    Решение    федерального     государственного      учреждения\r\nмедико-социальной  экспертизы:\r\nустановлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по\r\nкатегории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);\r\nопределена   первая,    вторая,    третья   степень    ограничения\r\nспособности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);\r\nпричина инвалидности: ____________________________________________\r\nстепень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____\r\nдата переосвидетельствования: ____________________________________\r\nрекомендации по медицинской реабилитации: ________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\nрекомендации       по        профессиональной,         социальной,\r\nпсихолого-педагогической реабилитации: ___________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n__________________________________________________________________\r\n8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________\r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.\r\n \r\nРуководитель федерального\r\nгосударственного учреждения\r\nмедико-социальной экспертизы ___________  ________________________\r\n                              (подпись)     (расшифровка подписи)\r\n     М.П.\r\n \r\n
\r\n <*>  Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление\r\nможет  быть представлено гражданином (его законным представителем)\r\nв   филиал   главного   бюро   медико-социальной экспертизы - бюро\r\nмедико-социальной экспертизы.\r\n