| I. Обоснование создания автономного учреждения |
| 1. Описание целесообразности изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения с учетом возможных социально-экономических последствий создания автономного учреждения | |
| 2. Оценка доступности предоставления предполагаемых услуг населению создаваемым автономным учреждением, описание ожидаемого качества выполняемых работ и оказываемых услуг | |
| 3. Описание основных целей и направлений деятельности создаваемого автономного учреждения | |
| 4. Реквизиты решения об одобрении изменения типа существующего государственного или муниципального учреждения высшим коллегиальным органом этого учреждения (при наличии такого органа) <*> или руководителем этого учреждения (при отсутствии коллегиального органа) | |
| II. Общие сведения о существующем государственном или муниципальном учреждении |
| 5. Полное наименование государственного или муниципального учреждения | |
| 6. Сокращенное наименование государственного или муниципального учреждения | |
| 7. Место нахождения государственного или муниципального учреждения | |
| 8. Почтовый адрес государственного или муниципального учреждения | |
| 9. Фамилия, имя, отчество руководителя государственного или муниципального учреждения и реквизиты решения о его назначении <*> | |
| 10. Сведения о собственнике имущества государственного или муниципального учреждения (Российская Федерация, наименование субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования) | |
| 11. Сведения об учредителе автономного учреждения (Российская Федерация, наименование субъекта Российской Федерации, наименование муниципального образования) | |
| 12. Наименование органа государственной власти, органа местного самоуправления, осуществляющего функции и полномочия учредителя | |
| 13. Реквизиты акта о создании государственного или муниципального учреждения <*> | |
| 14. Основной государственный регистрационный номер государственного или муниципального учреждения <*> | |
| 15. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) <*> | |
| 16. Код причины постановки на учет государственного или муниципального учреждения в налоговом органе (КПП) <*> | |
| 17. Коды по Общероссийскому классификатору видов экономической деятельности, продукции и услуг | |
| 18. Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения на территории Российской Федерации | |
| 19. Перечень филиалов и представительств государственного или муниципального учреждения за рубежом | |
| III. Сведения о целях и видах деятельности существующего государственного или муниципального учреждения |
| 20. Предмет и цели деятельности государственного или муниципального учреждения | |
| 21. Перечень основных видов деятельности (функций), закрепленных в уставе и осуществляемых государственным или муниципальным учреждением | |
| 22. Перечень иных видов деятельности, закрепленных в уставе и осуществляемых государственным или муниципальным учреждением | |
| 23. Информация о наличии лицензий (наименование лицензирующего органа, лицензируемый вид деятельности, номер лицензии, срок действия лицензии, дата принятия решения о предоставлении лицензии) <*> | |
| 24. Информация о наличии государственной аккредитации (реквизиты и срок действия свидетельства о государственной аккредитации, государственный статус учреждения в соответствии со свидетельством о государственной аккредитации) <*> | |
| IV. Сведения об имуществе существующего государственного или муниципального учреждения |
| 25. Сведения об имуществе государственного (муниципального) учреждения, закрепленном на праве оперативного управления: | |
| перечень имущества <**> | |
| общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату) | |
| общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату) | |
| 26. Сведения об имуществе, приобретенном государственным (муниципальным) учреждением за счет средств, полученных от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, поступившем в самостоятельное распоряжение учреждения и учитываемом на отдельном балансе: | |
| перечень имущества <**> | |
| общая балансовая стоимость нефинансовых активов (на последнюю отчетную дату) | |
| общая балансовая стоимость финансовых активов (на последнюю отчетную дату) | |
| 27. Перечень объектов движимого имущества учреждения, которые предполагается включить в состав особо ценного движимого имущества автономного учреждения: | |
| наименование объектов | |
| общая балансовая стоимость объектов, за исключением объектов музейных, библиотечных и архивных фондов (на последнюю отчетную дату) | |
| V. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление создаваемого автономного учреждения |
| 28. Сведения об ином имуществе, подлежащем передаче в оперативное управление: | |
| наименование объектов | |
| общая балансовая стоимость иного имущества | |
| VI. Сведения о финансировании и доходах существующего государственного или муниципального учреждения |
| 29. Объемы бюджетного финансирования государственного или муниципального учреждения за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы): | год n-2 год n-1 год n |
| федеральный бюджет | |
| бюджет субъекта Российской Федерации | |
| местный бюджет | |
| 30. Объемы средств, полученных из территориального фонда обязательного медицинского страхования за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 31. Объем доходов государственного или муниципального учреждения от осуществления предпринимательской и иной приносящей доход деятельности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 32. Объем доходов государственного (муниципального) учреждения от сдачи в аренду имущества, находящегося в государственной или муниципальной собственности, за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| VII. Сведения о задолженности |
| 33. Сведения о кредиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 34. Сведения о дебиторской задолженности за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| VIII. Сведения об услугах (работах), оказываемых государственным или муниципальным учреждением <***> |
| 35. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета | |
| 36. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением населению за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 37. Перечень платных услуг (работ), оказываемых населению государственным или муниципальным учреждением | |
| 38. Количество потребителей платных услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 39. Перечень услуг (работ), оказываемых государственным или муниципальным учреждением населению на частично платной основе | |
| 40. Количество потребителей услуг (работ), оказанных государственным или муниципальным учреждением на частично платной основе за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| IX. Сведения о работниках государственного или муниципального учреждения и об уровне оплаты труда |
| 41. Штатная численность работников государственного или муниципального учреждения | |
| 42. Фактическая численность работающих в государственном или муниципальном учреждении по трудовым договорам (на дату представления формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 43. Численность лиц, работающих в государственном или муниципальном учреждении по гражданско-правовым договорам (на дату представления формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 44. Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств соответствующего бюджета за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |
| 45. Средняя заработная плата работников, которая обеспечивалась за счет средств внебюджетных источников за предыдущие 3 года (начиная с года n, предшествующего подаче формы) | год n-2 год n-1 год n |