"РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ", "РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 21.01.94)



Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.

Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.

Представляется в органы, осуществляющие учет поступлений платежей в сроки, установленные для представления квартальной и годовой бухгалтерской отчетности Дата высылки ________________
Дата получения ______________
Срок представления __________
Рег. N ______________________
Заполняется в тыс. руб.
________________________________
(наименование работодателя -
________________________________
плательщика взносов)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА _________ 199_ Г.

Среднесписочная численность работников (чел.) Кроме того - совместители и работники по договорам подряда и поручения (чел.) ____________________ ____________________ ____________________
I. Платежи в федеральный и территориальный фонды
Период Начисленная оплата труда по всем основаниям, включая оплату труда по договорам подряда и поручения Срок уплаты взносов (установленный для получения з/пл) Сумма начисленных к уплате страховых взносов по утвержденным страховым тарифам Сумма уплаченных страховых взносов Сумма платежей, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в (из) фонды ОМС
в Федеральный фонд (гр. 2 x тариф) в территориальный фонд (гр. 2 x тариф) в Федеральный фонд в территориальный фонд в Федеральный фонд в территориальный фонд
сумма N пл. поручения. Дата списания со счета Сумма N пл. поручения. Дата списания со счета
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе:
1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года:
II. Финансовые санкции

Период Количество дней, просрочки платежей Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), подлежащая взносу в Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), уплаченная в Сумма финансовых санкций, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в фонды ОМС
в Федеральный фонд в территориальный фонд Федеральный фонд территориальный фонд Федеральный фонд территориальный фонд в Федеральный фонд в территориальный фонд
12 13 14 15 16 17 18 19
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе:
1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года
"__" _____________ 199_ г. Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета) (экономиста) органа,
ведущего учет платежей: ______________________________
Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
(подпись) (дата проводки)
Руководитель предприятия (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)

Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.

Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.

Составляется нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и 3 копии в орган, осуществляющий учет платежей ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Заполняется в тыс. руб.

Дата высылки ______________________
Дата получения _____________________
Срок представления _________________
________________
_____________________________________________ Рег. N _____________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ___________ 199_ Г.
За отчетный квартал С начала года
1. Численность неработающего населения (чел.)
2. Размер платежа, установленный органом исполнительной власти в территориальный фонд ОМС
3. Сумма перечисленных платежей в территориальный фонд ОМС
4. Сумма платежей, подлежащих к доплате или возмещению (зачету) (-) в (из) территориальный фонд ОМС
Глава (заместитель Главы) администрации Руководитель финансового управления (отдела)
_________________________ ________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ____________ 19__ г. "__" ___________ 19__ г.
Отметки и замечания инспектора (экономиста)

В результате предварительной проверки внесены следующие

исправления: __________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.
(подпись) (дата проверки)