ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госкомстата РФ от 16.08.99 N 72 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ОСНОВНЫМИ ФОНДАМИ И СТРОИТЕЛЬСТВОМ НА 2000 ГОД"

Наименование отчитывающейся организации _________________________________________

Почтовый адрес ________________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код (проставляет отчитывающаяся организация)

Код формы по ОКУД

отчитывающейся организации по ОКПО

вида деятельности по ОКДП

отрасли по ОКОНХ

территории по ОКАТО

министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Постановление

Государственный комитет Российской Федерации по статистике постановляет:

1. Утвердить прилагаемые формы федерального государственного статистического наблюдения и ввести их в действие:

годовые с отчета за 1999 год:

N 11 "Сведения о наличии и движении основных фондов (средств) и других нефинансовых активов";

Приложение к форме N П-2 "Сведения об инвестициях в основной капитал";

N 1-ижс "Сведения о построенных населением индивидуальных жилых домах";

месячную с отчета за январь 2000 года:

N 1-ижс (срочная) "Сведения о построенных населением индивидуальных жилых домах".

2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанным в п. 1 настоящего Постановления формам федерального государственного статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в формах:

N N 1-ижс, 1-ижс (срочная) - органами исполнительной власти городов, поселков, районов, БТИ;

N 11 - юридическими лицами, их обособленными подразделениями (кроме субъектов малого предпринимательства и некоммерческих организаций);

Приложение к форме N П-2 - юридическими лицами, их обособленными подразделениями (кроме субъектов малого предпринимательства), юридическими лицами (кроме субъектов малого предпринимательства), средняя численность работников которых не превышает 15 человек, включая работающих по совместительству и договорам гражданско - правового характера (по перечню, установленному органами государственной статистики).

3. С введением указанных в п. 1 настоящего Постановления форм отменить ранее действовавшие формы федерального государственного статистического наблюдения, утвержденные Постановлениями Госкомстата России:

с отчета за 1999 год: N N 11, Приложение к форме N П-2, 1-ижс - от 21.07.98 N 73;

с отчета за I квартал 2000 года: N 1-ижс (срочная) - от 21.07.98 N 73.

Генеральный директор
Российского статистического
агентства
В.Л.СОКОЛИН

Форма N 11 СВЕДЕНИЯ О НАЛИЧИИ И ДВИЖЕНИИ ОСНОВНЫХ ФОНДОВ (СРЕДСТВ) И ДРУГИХ НЕФИНАНСОВЫХ АКТИВОВ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

Непредставление или нарушение сроков представления информации, а также ее искажение влечет ответственность, установленную Законом Российской Федерации "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности" от 13.05.92 N 2761-1

СВЕДЕНИЯ
О НАЛИЧИИ И ДВИЖЕНИИ ОСНОВНЫХ ФОНДОВ (СРЕДСТВ) И ДРУГИХ НЕФИНАНСОВЫХ АКТИВОВ
за 19__ год

Представляют:	Сроки представления	Форма N 11
юридические лица, их обособленные подразделения (кроме субъектов малого предпринимательства и некоммерческих организаций):		Утверждена Постановлением Госкомстата России от 16.08.99 N 72

- органу государственной	1 апреля	Годовая
статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значениП;

- органу, осуществляющему государственное регулирование в соответствующей отрасли экономики;	1 апреля

- органу регулирования естественных монополий в соответствующей отрасли экономики

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес _____________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код (проставляет отчитывающаяся организация)
Код формы по ОКУД	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКДП	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно - правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0602001

I. Наличие, движение и состав основных фондов

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование показателей	N строки	Наличие на начало года	Поступило в отчетном году		Выбыло в отчетном году		Наличие на конец года (гр. 3 + гр. 4 - гр. 6)	Наличие на конец года (остаточная стоимость)	Бухгалтерский износ основных фондов за год	Бухгалтерский износ по списанным основным фондам	Балансовая стоимость основных фондов на начало года, следующего за отчетным <*>
			всего	в том числе введено в действие новых основных фондов	всего	в том числе ликвидировано (списано) основных фондов
			всего	в том числе введено в действие новых основных фондов	всего	в том числе ликвидировано (списано) основных фондов					полная	остаточная (за вычетом износа)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
Всего основных фондов (стр. 02 + 16 + 20)	01
в том числе: фонды основного вида деятельности (сумма строк 03, 05, 07 - 09, 11 - 14)	02
из них: здания	03
в том числе жилые	04
сооружения	05
в том числе внегородские шоссейные дороги	06
машины и оборудование	07
транспортные средства	08
производственный и хозяйственный инвентарь	09
в том числе мебель	10
рабочий скот	11
продуктивный скот	12
многолетние насаждения	13
другие, не перечисленные выше виды основных фондов	14
в том числе библиотечные фонды	15
основные фонды других отраслей, производящих товары	16
из них: промышленности	17
сельского хозяйства	18
в том числе рабочий и продуктивный скот	19
основные фонды других отраслей, оказывающих услуги	20
из них: обслуживание сельского хозяйства	21
жилищного хозяйства	22
в том числе жилые здания	23

<*> Организации, проведшие переоценку, отражают с учетом переоценки.

Из гр. 4 стр. 02 - основные фонды, приобретенные в отчетном году		(24)	тыс. руб.
Стоимость продажи основных фондов другим организациям (см. Инструкцию, п. 5.9)		(25)	тыс. руб.
Остаточная балансовая стоимость этих фондов		(26)	тыс. руб.
Оценка вероятной рыночной стоимости продажи основных фондов (всех или части)	<*>	(27)	тыс. руб.
Остаточная восстановительная стоимость этих фондов	<*>	(28)	тыс. руб.

<*> Заполняется по усмотрению организации.

II. Наличие основных фондов

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование показателей	N строки	Наличие по полной балансовой стоимости
		на конец отчетного года	на начало года, следующего за отчетным <*>
1	2	3	4
Основные фонды других отраслей, производящих товары (кроме основного вида деятельности, промышленности и сельского хозяйства): лесного хозяйства	29
строительства	30
прочих	31
Основные фонды других отраслей, оказывающих услуги (кроме основного вида деятельности, обслуживания сельского хозяйства и жилищного хозяйства): лесосплавного транспорта	32
торговли и общественного питания	33
заготовок	34
коммунального хозяйства	35
непроизводственных видов бытового обслуживания населения	36
здравоохранения, физкультуры и социального обеспечения	37
народного образования	38
культуры и искусства	39
науки и научного обслуживания	40
прочих	41
Из стр. 01: здания и сооружения, являющиеся памятниками истории и культуры	42
основные фонды, взятые в долгосрочную аренду	43
основные фонды, сданные в аренду, кроме долгосрочной	44
Справочно: основные фонды, взятые в аренду, кроме долгосрочной	45
основные фонды, сданные в долгосрочную аренду	46
Из стр. 02: основные фонды: растениеводства <**>	47
животноводства <**>	48
общего назначения <**> (сумма строк 47, 48, 49 = стр. 02, гр. 8 (для гр. 3) или гр. 12 (для гр. 4))	49
основные фонды по охране окружающей среды	50
Из стр. 05 - ирригационные, мелиоративные и обводнительные сооружения	51
Из стр. 07: силовые машины и оборудование	52
из них тракторы <**>	53
рабочие машины и оборудование	54
из них комбайны, другие сельхозмашины и орудия <**>	55
измерительные и регулирующие приборы и устройства, лабораторное оборудование	56
вычислительная техника	57
Из стр. 08 - грузовые автомобили <**>	58
Из стр. 14 - капитальные затраты по улучшению земель	59
Из общего объема основных фондов (стр. 01, гр. 8 и 12): основные фонды, находящиеся за пределами России	60
в том числе: здания, сооружения	61
машины, оборудование, транспортные средства, производственный и хозяйственный инвентарь	62
другие виды основных фондов	63

<*> Организации, проведшие переоценку, отражают с учетом переоценки.

<**> Строки 47, 48, 49, 53, 55 и 58 заполняют только юридические лица, их обособленные подразделения независимо от форм собственности, осуществляющие производство сельскохозяйственной продукции и обслуживание сельскохозяйственных товаропроизводителей.

III. Амортизация и затраты на капитальный ремонт основных фондов

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование показателей

N строки

Основные фонды (из гр. 8 раздела I), по которым амортизация не начисляется

Сумма амортизации, начисленной за год:

Использовано амортизационных средств за отчетный год

Затраты на капитальный ремонт за год

Сумма аналитического износа

всего

в т.ч. для приобретения и создания основных фондов, предназначенных для собственного пользования

всего

из них полностью амортизированные (изношенные) по состоянию на конец года

линейным способом

нелинейными способами

Все основные фонды

из них жилые здания

Из строки 64 - фонды основного вида деятельности (сумма строк 67 - 71)

из них: здания

сооружения

машины и оборудование

транспортные средства

инвентарь, скот, многолетние насаждения и другие виды основных фондов, не перечисленные выше

Затраты на все виды ремонта основных средств, включая капитальный, за год	(72)	тыс. руб.
Из строки 72 - затраты на ремонт зданий и сооружений	(73)	тыс. руб.
Из строки 64, гр. 9 - затраты на капитальный ремонт зданий и сооружений	(74)	тыс. руб.

IV. Среднегодовая стоимость основных фондов

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование показателей	N строки	За отчетный год	За предыдущий год
1	2	3	4
Среднегодовая стоимость основных фондов: основного вида деятельности	75
других отраслей, производящих товары	76
других отраслей, оказывающих услуги	77

V. Другие нефинансовые активы

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование показателей	N строки	По балансовой стоимости
Наименование показателей	N строки	на начало отчетного года	на конец отчетного года
1	2	3	4
Стоимость земельных участков, находящихся в собственности предприятия (организации) <*>	78
Площадь этих земельных участков - га	79
Стоимость земельных участков за пределами России, находящихся в собственности организации	80
Общая площадь тех же земельных участков за пределами России, находящихся в собственности организации, - га	81
Оборудование, предназначенное к установке	82
Объекты, не завершенные строительством	83
в том числе осуществляемое для собственного использования или по уже заключенным договорам на продажу сооружаемых объектов	84
Нематериальные активы - всего	85
в том числе: права на изобретения и другие аналогичные объекты интеллектуальной (промышленной) собственности	86
права пользования природными ресурсами	87
организационные расходы	88
прочие	89
Износ нематериальных активов	90

<*> При наличии данных в бухгалтерском учете.

Справочно:

Балансовая стоимость на начало года, следующего за отчетным <*>:

оборудования, предназначенного к установке	(91)	тыс. руб.
объектов, не завершенных строительством	(92)	тыс. руб.
в том числе осуществляемых для собственного использования или по уже заключенным договорам на продажу сооружаемых объектов	(93)	тыс. руб.

<*> Организации, проведшие переоценку, отражают с учетом переоценки.

Справочно:
Стоимость основных фондов, переведенных в оборотные в течение года Списочная численность работников организации на конец года	(94) (95)	тыс. руб. человек
Число отчитавшихся предприятий <*>	(96)	единиц
Из гр. 12 стр. 16 и 20 - стоимость внегородских шоссейных дорог, учитываемых по неосновной деятельности	(97)	тыс. руб.

<*> Заполняется органом государственной статистики, начиная с районного (городского) при составлении сводного отчета.

Руководитель организации
		(Ф.И.О.)	(подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

		"		"		20		год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)

Приложение к форме N П-2 СВЕДЕНИЯ ОБ ИНВЕСТИЦИЯХ В ОСНОВНОЙ КАПИТАЛ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

СВЕДЕНИЯ
ОБ ИНВЕСТИЦИЯХ В ОСНОВНОЙ КАПИТАЛ
за 19__ г.

Представляют:	Сроки представления	Приложение к форме N П-2
юридические лица, их обособленные подразделения (кроме субъектов малого предпринимательства), юридические лица (кроме субъектов малого	25 января после отчетного периода 29 января после	Утверждена Постановлением Госкомстата России от 16.08.99 N 72
предпринимательства), средняя численность	отчетного периода	Годовая

работников которых не превышает 15 чел., включая работающих по совместительству и договорам гражданско - правового характера (по перечню, установленному органами государственной статистики):

- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения

Код формы по ОКУД	Код отчитывающейся организации по ОКПО	Наименование отчитывающейся организации
0612003		Почтовый адрес

Основной вид деятельности	Коды по:
наименование	ОКДП	ОКОНХ

Раздел 1. СТРУКТУРА ИНВЕСТИЦИЙ

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование показателя

N строки

Инвестиции

за отчетный год

за прошлый год

Из объема инвестиций в основной капитал (из строки 25 формы N П-2)

- проектно - изыскательские работы

- затраты, не увеличивающие стоимость основных фондов

- убытки от ликвидации основных фондов строительства

- закладка садов, виноградников и других многолетних насаждений

- глубокое разведочное бурение на нефть и газ

- эксплуатационное бурение на нефть, газ и термальные воды

- приобретено основных фондов, бывших в употреблении у российских организаций

Из объема инвестиций, направленных на приобретение машин, инструмента и инвентаря (из строки 28 формы N П-2)

- работы по монтажу оборудования

- малоценные и быстроизнашивающиеся предметы

Из инвестиций в нематериальные активы (из строки 34 формы N П-2)

- затраты на создание и приобретение программной продукции для ЭВМ

Справка

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование

N строки

Сумма налога на добавленную стоимость, включенная в инвестиции в основной капитал

Строительно - монтажные работы

Оборудование, инструмент, инвентарь

Прочие капитальные работы и затраты

Раздел 2. ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ИНВЕСТИЦИЙ В ОСНОВНОЙ КАПИТАЛ ПО ОТРАСЛЯМ И ВИДАМ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Код по ОКЕИ: тыс. руб. - 384

Наименование

N строки

Код

Из объема инвестиций в основной капитал (из строк 37 - 39 графы 1 формы N П-2) по источникам финансирования

отрасли по ОКОНХ

вида деятельности по ОКДП

Собственные средства

Привлеченные средства

из них

бюджетные средства

в том числе из

федерального бюджета

бюджетов субъектов Федерации

По отраслям и видам экономической деятельности:

Руководитель организации
		(Ф.И.О.)	(подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

		"		"		20		год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)

Краткие указания по заполнению формы

1. Информацию по этой форме представляют юридические лица и их обособленные подразделения, осуществляющие инвестиционную деятельность.

2. В разделе 1 отражается структура инвестиций в нефинансовые активы, которая выделяется из общего объема инвестиций в основной капитал и инвестиций в нефинансовые активы, показанных по форме N П-2 (строки 25, 28, 34).

3. Из строки 25 формы N П-2 по строке 01 выделяются расходы на проектно - изыскательские работы как для текущего строительства, так и для строительства будущих лет. Затраты на авторский надзор и работы по комплектации строек оборудованием, приборами и другими изделиями по строке 01 не учитываются.

По строке 02 отражаются затраты, не увеличивающие стоимость основных фондов, к которым относятся затраты, связанные с возмещением гражданам стоимости принадлежащих им строений и посадок, сносимых при отводе земельных участков под строительство; расходы на подготовку эксплуатационных кадров для основной деятельности строящихся предприятий, предусмотренные в сводных сметных расчетах стоимости строительства этих предприятий; затраты на консервацию строительства и другие затраты, отнесенные к таким затратам в установленном порядке.

По строке 03 выделяют сумму убытков от ликвидации основных средств строительства, которая определяется следующим образом: к инвентарной стоимости ликвидируемых основных средств (зданий, сооружений) прибавляются расходы, связанные с ликвидацией, и исключается сумма начисленного до момента ликвидации износа (в части, предназначенной на полное восстановление основных средств) и сумма поступлений от реализации материальных ценностей, полученных от разборки.

По строке 04 показываются инвестиции на закладку виноградников, плодовых деревьев, ягодников и других многолетних сельскохозяйственных насаждений и уход за ними до сдачи их в эксплуатацию. Затраты на создание полезащитных лесных полос по этой строке не показывают.

По строкам 05, 06 отражаются затраты по глубокому разведочному и эксплуатационному бурению на нефть, газ и термальные воды.

По строке 07 отражаются сведения об инвестициях по приобретенным оборудованию, зданиям и сооружениям, числившимся в основных фондах у других организаций.

4. Из объема инвестиций, направленных на приобретение машин, инструмента и инвентаря (строка 28 формы N П-2), по строке 08 выделяются затраты на монтаж технологического, энергетического, подъемно - транспортного, насосно - компрессорного и другого оборудования на месте его постоянной эксплуатации, проверку и испытание качества монтажа (индивидуальное опробование отдельных видов машин и механизмов и комплексное опробование вхолостую всех видов оборудования).

По строке 09 отражаются затраты на приобретение малоценных и быстроизнашивающихся предметов, включенных в сметы на строительство в качестве первого комплекта для строящегося предприятия.

5. По строке 10 отражаются затраты на создание и приобретение программной продукции для ЭВМ, которые выделяются из инвестиций в нематериальные активы (строка 34 формы N П-2) и учитываются на основании оплаченных или принятых к оплате счетов продавцов после оприходования и постановки нематериальных активов на учет.

6. По строкам 11 - 13 отражается сумма налога на добавленную стоимость, включенная в инвестиции в основной капитал (по строительно - монтажным работам; оборудованию, инструменту и инвентарю; прочим капитальным работам и затратам), за исключением случаев, установленных Государственной налоговой службой Российской Федерации и Министерством финансов Российской Федерации в Инструкции о порядке исчисления и уплаты налога на добавленную стоимость и дополнений и изменений к ней.

7. В разделе 2 по свободным строкам из строк 37 - 39 графы 1 формы N П-2 выделяются источники финансирования инвестиций в основной капитал по отраслям и видам экономической деятельности в соответствии с Классификатором отраслей народного хозяйства (ОКОНХ), исходя из назначения основных средств, т.е. той сферы деятельности, в которой они будут функционировать.

Форма N 1-ижс СВЕДЕНИЯ О ПОСТРОЕННЫХ НАСЕЛЕНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМАХ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

СВЕДЕНИЯ
О ПОСТРОЕННЫХ НАСЕЛЕНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМАХ
за 19__ год

Представляют:	Сроки представления	Форма N 1-ижс
органы исполнительной власти городов, поселков, районов, БТИ: - органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения	не позднее 25 января после отчетного года	Утверждена Постановлением Госкомстата России от 16.08.99 N 72
		Годовая

Городская местность	Сельская местность
(ненужное зачеркнуть)

1. Построено жилых домов и квартир

Наименование	N строки	Построено			Стоимость домов, тыс. руб.
		жилых домов, единиц	квартир, единиц	общей площади, м2	жилых зданий	надворных хозяйственных построек
1	2	3	4	5	6	7
Всего	01
в том числе введено: работниками агропромышленного комплекса - всего	02
из них по крестьянским, фермерским хозяйствам	03
беженцами и вынужденными переселенцами	04
военнослужащими и лицами, уволенными в запас	05
лицами, принимавшими участие в работах по ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС	06
гражданами, выезжающими из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей	07
Из общего итога: наемными бригадами строительных рабочих и по договорам строительного подряда	08
дома коттеджного типа	09

2. Распределение построенных квартир по количеству комнат

Наименование	N строки	Число квартир, единиц
1	2	3
Из строки 01 - квартир: однокомнатных	10
двухкомнатных	11
трехкомнатных	12
четырехкомнатных	13
пятикомнатных	14
шестикомнатных	15
семикомнатных	16
восьмикомнатных и более	17

3. Распределение жилых домов по материалам стен

Наименование	N строки	Построено общей площади, м2	Стоимость жилых зданий, тыс. руб.
1	2	3	4
Из строки 01 - домов: каменных	18
кирпичных	19
деревянных	20
из других стеновых материалов	21

4. Благоустройство построенных жилых домов

Наименование	N строки	Всего домов, единиц	Общая площадь, м2
1	2	3	4
Оборудовано: водопроводом, канализацией, центральным отоплением, горячим водоснабжением, ванной (душем)	22
водопроводом	23
канализацией	24
центральным отоплением	25
горячим водоснабжением	26
Не оборудовано ни одним из перечисленных выше видов благоустройства	27

Код по ОКЕИ: единиц - 642; м2 общ. пл. - 081; тыс. руб. - 384.

Руководитель организации
		(Ф.И.О.)	(подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

		"		"		20		год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)

Форма N 1-ижс (срочная) СВЕДЕНИЯ О ПОСТРОЕННЫХ НАСЕЛЕНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМАХ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ

СВЕДЕНИЯ
О ПОСТРОЕННЫХ НАСЕЛЕНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЖИЛЫХ ДОМАХ
за _______ 20__ г.
(месяц)

Представляют:	Сроки представления	Форма N 1-ижс (срочная)
органы исполнительной власти городов, поселков, районов, БТИ: - органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения	3 числа после отчетного периода	Утверждена Постановлением Госкостата России от 06.08.99 N 72
		Месячная

Городская местность	Сельская местность
(ненужное зачеркнуть)

Наименование	N строки	Единица измерения	Код по ОКЕИ	Введено в действие за отчетный месяц
1	2	3	4	5
Количество жилых домов	01	единиц	642
Количество квартир	02	единиц	642
Площадь жилых домов - всего	10	м2 общ. пл.	081
в т.ч. для работников агропромышленного комплекса	11	м2 общ. пл.	081

Руководитель организации
		(Ф.И.О.)	(подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
	(должность)	(Ф.И.О.)	(подпись)

		"		"		20		год
	(номер контактного телефона)				(дата составления документа)