ПОСТАНОВЛЕНИЕ Госкомстата РФ от 10.09.2002 N 175 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ, ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМИ ПРИВИВКАМИ, ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ"



Постановление

Государственный комитет Российской Федерации по статистике постановляет:

1. Утвердить по представлению Министерства здравоохранения Российской Федерации прилагаемые формы федерального государственного статистического наблюдения, сбор и обработка статистической информации по которым осуществляются в системе Минздрава России, и ввести их в действие:

годовые с отчета за 2002 год:

N 6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний";

N 9 "Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой";

N 30 "Сведения о лечебно - профилактическом учреждении";

N 34 "Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой";

N 47 "Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения";

квартальную с отчета за I квартал 2003 года, годовую с отчета за 2003 год:

N 5 "Сведения о профилактических прививках".

2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанным в п. 1 настоящего Постановления формам федерального государственного статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в формах:

N 6 - амбулаторно - поликлиническими учреждениями (подразделениями) системы Минздрава России, оказывающими медицинскую помощь детям, подросткам и взрослым, домами ребенка, фельдшерско - акушерскими пунктами в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больницах); амбулаторно - поликлиническими учреждениями (подразделениями) других ведомств, оказывающими помощь детям, подросткам и взрослым;

N 9 - областными, краевыми, республиканскими или другими кожно - венерологическими диспансерами, по указанию вышестоящих органов здравоохранения ведущими территориальный регистр (картотеку) больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой, и получающими с этой целью извещения о вновь выявленных заболеваниях;

N 30 - лечебно - профилактическими учреждениями всех профилей для взрослых и детей;

N 34 - кожно - венерологическими диспансерами (институтами, имеющими диспансерные отделения), больницами, самостоятельными поликлиниками, имеющими кожно - венерологические кабинеты (отделения), женскими консультациями, урологическими кабинетами;

N 47 - органами управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения;

N 5 - амбулаторно - поликлиническими учреждениями (подразделениями) системы Минздрава России, оказывающими медицинскую помощь детям, подросткам и взрослым, домами ребенка, фельдшерско - акушерскими пунктами в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больницах); амбулаторно - поликлиническими учреждениями (подразделениями) других ведомств, оказывающими помощь детям, подросткам и взрослым.

3. С введением указанного в п. 1 настоящего Постановления статистического инструментария признать утратившими силу Постановления Госкомстата России в части утверждения форм федерального государственного статистического наблюдения:

от 05.05.99 N 30 - ф. N 5;

от 29.06.99 N 49 - ф. N 6, N 9, N 34;

от 04.09.2000 N 76 - ф. N 30, N 47.

Председатель
Госкомстата России
В.Л.СОКОЛИН

ФОРМА N 6 СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ, ПОДРОСТКОВ И ВЗРОСЛЫХ, ПРИВИТЫХ ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Возраст Вид прививки N строки Состоит на учете детей Число детей, которым сделана соответствующая прививка по достижении ими указанного возраста
1 2 3 4 5
12 мес. Вакцинация против дифтерии 01
24 мес. Первая ревакцинация против дифтерии 02
12 мес. Вакцинация против коклюша 03
24 мес. Ревакцинация против коклюша 04
12 мес. Вакцинация против полиомиелита 05
24 мес. Вторая ревакцинация против полиомиелита 06
24 мес. Вакцинация против кори 07
24 мес. Вакцинация против эпидемического паротита 08
24 мес. Вакцинация против краснухи 09
новорожденные (30 дней) Вакцинация против туберкулеза 10
12 мес. Вакцинация против вирусного гепатита B 11
24 мес. Вакцинация против вирусного гепатита B 12

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" _________ 20__ год
(номер контактного
телефона) 		(дата составления
документа)

ФОРМА N 9 СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГРИБКОВЫХ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЧЕСОТКОЙ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГРИБКОВЫХ КОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И ЧЕСОТКОЙ
за 20__ г.
Представляют: Сроки
представления 		Форма N 9
Областные, краевые, республиканские или другие кожно - венерологические диспансеры, по указанию вышестоящих органов здравоохранения ведущие территориальный регистр (картотеку) больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой и получающие с этой целью извещения о вновь выявленных заболеваниях: 5 января Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 10 сентября 2002 г. N 175
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения Годовая
Органы управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, города федерального значения: в установленные Минздравом России сроки
- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения;
- Минздраву России Минздрав России годовой отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации: 25 марта
- Госкомстату России
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД отрасли по ОКОНХ территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ
1 2 3 4 5 6 7
0609379

(2000) Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование Пол N строки Код по МКБ X пересмотра Всего Число больных с вновь установленным диагнозом
в том числе в возрасте: из общего числа больных - сельские жители
0 - 14 лет 15 - 17 лет 18 - 19 лет 20 - 29 лет 30 - 39 лет 40 лет и старше всего в том числе в возрасте:
0 - 14 лет 15 - 17 лет
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Сифилис - все формы из них: М (4/01 A50 - A53
Ж 02
первичный М 03 A51.0 - A51.2
Ж 04
вторичный в том числе: М 05 A51.3, 4
Ж 06
кожи и слизистых оболочек М 07 A51.3
Ж 08
другие формы вторичного сифилиса М 09 A51.4
Ж 10
ранний скрытый М 11 A51.5, 9
Ж 12
Гонорея в том числе: М 13 A54
Ж 14
осложненная М 15 A54.1, 2, 8, 9
Ж 16
Трихомоноз М 17 A59.0 - A59.8
Ж 18
Хламидиоз М 19 A56
Ж 20
в том числе органов малого таза и других мочеполовых органов М 21 A56.1
Ж 22
Герпес урогенитальный М 23 A60
Ж 24
Аногенитальные (венерические) бородавки М 25 A63.0
Ж 26

(2100) Из числа больных с вновь установленным диагнозом сифилиса (стр. 01 и 02, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с симптомами (активным) (A50.0) 1 ____________; ранним врожденным скрытым (A50.1, 2) 2 _______; поздним врожденным (A50.3 - 7) 3 _________, поздним сифилисом: сердечно - сосудистой системы (A52.0) 4 ________, нейросифилис (A52.1, 2, 3) 5 ________, другими формами позднего сифилиса с симптомами (A52.7) 6 ________, поздним скрытым (A52.8) 7 _______, скрытым неуточненным (53.0) 8 _______.

(2101) Из других форм вторичного сифилиса (A51.4) стр. 09, 10: ранний нейросифилис 1 ______, висцеральный сифилис 2 ______.

(2102) Из числа больных сифилисом детей от 0 до 14 лет заразились: половым путем 1 ______, в т.ч. при сексуальном насилии 2 ______, бытовым путем 3 ______.

(2103) Число вновь зарегистрированных ИППП из ВИЧ-инфицированных (B20 - 23, Z21), подтвержденных СПИД-центром 1 ______.

(2104) Из общего числа больных гонореей (стр. 13, 14 гр. 5) зарегистрировано больных гоноофтальмией (A54.3) 1 _________, в том числе у новорожденных 2 ______.

(2105) Число зарегистрированных случаев дерматофитозов (B35): трихофитии 1 _____, в том числе среди детей до 14 лет включительно 2 _______; микроспории 3 ______, в том числе среди детей до 14 лет включительно 4 _______; микоза стоп и кистей (B35.1 - 3) 5 ______, в том числе онихомикозов (B35.1) 6 ______.

(2106) Число зарегистрированных случаев чесотки (B86) 1 ______, в том числе среди детей до 14 лет включительно 2 ______.

(2107) Из общего числа больных сифилисом (гр. 5 стр. 1 + 2): жители других территорий Российской Федерации: 1 _____, жители СНГ 2 _______, иностранные граждане 3 _______, БОМЖ 4 ________, других ведомств 5 ______.

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" _________ 20__ год
(номер контактного
телефона) 		(дата составления
документа)

ФОРМА N 30 СВЕДЕНИЯ О ЛЕЧЕБНО - ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ

Коды по ОКЕИ: человек - 792;
единица - 642

(1100)

Наименование должности N строки Число должностей в целом по учреждению В том числе в поликлинике, (амбулатории), диспансере, консультации Число физических лиц основных работников на занятых должностях в целом по учреждению
штатных занятых штатных занятых
1 2 3 4 5 6 7
Врачи - всего 01
в том числе специалисты: руководители учреждений и их заместители 02
терапевты - всего 03
из них участковые участков: городских 04
приписных 05
цеховых 06
терапевты подростковых кабинетов 07
пульмонологи 08
ревматологи 09
кардиологи 10
гастроэнтерологи 11
диетологи 12
нефрологи 13
эндокринологи 14
диабетологи 15
аллергологи - иммунологи 16
гематологи 17
инфекционисты 18
физиотерапевты 19
врачи по лечебной физкультуре 20
врачи по спортивной медицине 21
врачи функциональной диагностики 22
хирурги 23
сердечно - сосудистой хирургии 24
торакальной хирургии 25
колопроктологи 26
травматологи - ортопеды 27
врачи мануальной терапии 28
урологи 29
нейрохирурги 30
трансфузиологи 31
анестезиологи - реаниматологи 32
эндоскописты 33
онкологи 34
радиологи 35
стоматологи 36
стоматологи - ортодонты 37
стоматологи детские 38
стоматологи - терапевты 39
стоматологи - ортопеды 40
стоматологи - хирурги 41
челюстно - лицевые хирурги 42
акушеры - гинекологи 43
в том числе акушеры - гинекологи цеховых участков 44
педиатры - всего 45
из них участковые участков: городских 46
приписных 47
педиатры городские (районные) 48
детские хирурги 49
детские онкологи 50
детские эндокринологи 51
неонатологи 52
офтальмологи 53
отоларингологи 54
сурдологи - оториноларингологи 55
фтизиатры 56
неврологи 57
психиатры 58
в том числе участковые 59
психиатры детские 60
в том числе психиатры детские участковые 61
психиатры подростковые 62
в том числе психиатры подростковые участковые 63
наркологи 64
в том числе наркологи участковые 65
психотерапевты 66
сексологи 67
судебно - психиатрические эксперты 68
дерматовенерологи 69
бактериологи 70
токсикологи 71
патологоанатомы 72
врачи клинической лабораторной диагностики 73
в том числе лаборанты - генетики 74
генетики 75
ультразвуковой диагностики 76
рентгенологи 77
гериатры 78
приемного отделения 79 x x
профпатологи 80
клинические фармакологи 81
рефлексотерапевты 82
общей практики (семейные) 83
статистики 84
методисты 85
интерны 86
стажеры 87
прочие 88
Специалисты с высшим немедицинским образованием - всего 89
в том числе специалисты: психологи 90
по социальной работе 91
биологи в клинико - диагоностических лабораториях 92
Средний медперсонал - всего 93
в том числе по специальностям: медицинские сестры 94
медицинские сестры по физиотерапии 95
функциональной диагностике 96
медицинские сестры по массажу 97
акушерки 98
фельдшера 99
зубные врачи 100
зубные техники 101
лаборанты клинических лабораторий 102
фельдшера - лаборанты (медицинские лабораторные техники) 103
рентгенолаборанты 104
медицинские технологи 105
медицинские статистики 106
прочий медицинский персонал 107
Провизоры 108
Фармацевты 109
Младший медперсонал 110
Прочий персонал 111
в том числе социальные работники 112
Всего должностей 113

(1101) Из числа занятых должностей в кабинетах (отделениях) профилактики: врачей (из стр. 1 гр. 6) 1 ____________, среднего медицинского персонала (из стр. 93 гр. 6) 2 ___________.

(1102) Из общего числа физических лиц среднего медицинского персонала (стр. 93 гр. 7) ____________ работают в ФАПах (колхозных родильных домах) 1 __________.

(1103) Из общего числа должностей среднего медицинского персонала (стр. 93) - в смотровом кабинете: штатных 1 __________, занятых 2 _______, физических лиц на занятых должностях 3 _______.

(1104) Число физических лиц (из т. 1100) специалистов с высшим немедицинским образованием основных работников, занимающих должности врачей клинической лабораторной диагностики 1 _________, врачей - статистиков 2 ___________, врачей по лечебной физкультуре 3 ______. Занято специалистами с высшим немедицинским образованием должностей врачей клинической лабораторной диагностики 4 _______.

Примечание. Заполняется за 2003 год и далее 1 раз в 3 года.

ФОРМА N 34 СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, ГРИБКОВЫМИ КОЖНЫМИ БОЛЕЗНЯМИ И ЧЕСОТКОЙ

Код по ОКЕИ: человек - 792

(2100)

Наименование показателей N строки Код по МКБ X пересмотра Состоит больных на начало отчетного периода Взято на учет в отчетном году Состоит больных на конец отчетного года
с вновь установленным диагнозом Число больных, переданных из других ЛПУ и ранее состоявших на учете данного или другого учреждения
всего в том числе выявлено в кабинете анонимного обследования и лечения
1 2 3 4 5 6 7 8
Сифилис - все формы (04/01 A50 - A53
из них: первичный 02 A51.0 - A51.2
вторичный 03 A51.3, 4
ранний скрытый 04 A51.5, 9
Гонорея 05 A54
в том числе осложненная 06 A54.1, 2, 8, 9
Трихомоноз 07 A59.0 - A59.8
Хламидиоз 08 A56
в том числе органов малого таза и других мочеполовых органов 09 A56.1
Герпес урогенитальный 10 A60
Аногенитальные (венерические) бородавки 11 A63.0
Микроспория 12 B35 часть
Трихофития 13 B35 часть
Чесотка 14 B86

(2101) Из числа больных с вновь установленным диагнозом сифилиса (стр. 1, гр. 5) - больных сифилисом: ранним врожденным с симптомами (активным) (A50.0) 1 _______; ранним врожденным скрытым (A50.1, 2) 2 _____; поздним врожденным (A50.3 - 7) 3 ____, поздним сифилисом: сердечно - сосудистой системы (A52.0) 4 ______________; нейросифилис (A52.1, 2, 3) 5 ___________, другими формами позднего сифилиса с симптомами (A52.7) 6 _________, поздним скрытым (A52.8) 7 _________, скрытым неуточненным (53.0) 8 _________.

Из числа вновь взятых на учет в КАОЛ (стр. 01, гр. 6) пролечено больных: сифилисом 9 ____; гонореей 10 ____, хламидиозом 11 _______.

Из числа вновь взятых на учет больных сифилисом (стр. 01, гр. 5) взято в связи с реинфекцией 12 _______.

(2102) Снято с учета в отчетном году больных сифилисом - всего 1 ______, в том числе: по окончании лечения и наблюдения 2 ______, неразысканных 3 ___, переведенных под наблюдение других учреждений 4 _____, умерших 5 _____, из них от данного заболевания 6 _____, в том числе мертворожденных (из п. 6) 7 ______.

ФОРМА N 47 СВЕДЕНИЯ О СЕТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

<*> Заполняется за 2003 г., далее - 1 раз в 3 года.

Код по ОКЕИ: единица - 642

(0300)

Число коек N строки Городские больницы, (табл. 0100, стр. 03) Областные, краевые, республиканские больницы (табл. 0100, стр. 01) Туберкулезные больницы для взрослых и детей (табл. 0100, стр. 10, 11) Детские областные, краевые, республиканские больницы (табл. 0100, стр. 02) Детские городские больницы (табл. 0100, стр. 04) Районные больницы сельских районов Психиатрические, психоневрологические и наркологические больницы (табл. 0100, стр. 23, 24) Городские больницы скорой медицинской помощи (табл. 0100, стр. 05) Родильные дома (табл. 0100, стр. 19) Участковые больницы (табл. 0100, стр. 18) Прочие больничные учреждения (табл. 0100, стр. 6, 8, 9, 12 - 15, 20, 21, 22, 25 - 32)
центральные (табл. 0100, стр. 16) районные (табл. 0100, стр. 16)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Всего 01
в том числе: до 24 02
25 03
от 26 до 34 04
35 05
от 36 до 49 06
50 07
от 50 до 74 08
75 09
от 76 до 99 10
100 11
от 101 до 149 12
150 13
от 151 до 199 14
200 15
от 201 до 249 16
250 17
от 251 до 299 18
300 19
от 301 до 399 20
400 21
от 401 до 499 22
500 23
от 501 до 599 24
600 25
от 601 до 699 26
700 27
от 701 до 800 28
от 801 до 900 29
от 901 до 999 30
1000 31
свыше 1000 32
ФОРМА N 5 СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
за _________ ____ г.
(квартал)
Представляют: Сроки
представления 		Форма N 5
Амбулаторно - поликлинические учреждения (подразделения) системы Минздрава России, оказывающие медицинскую помощь детям, подросткам и взрослым, дома ребенка, фельдшерско - акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больницах): 10 числа после отчетного периода Утверждена
Постановлением
Госкомстата России
от 10 сентября 2002 г. N 175
- центру госсанэпиднадзора в районе (городе); Квартальная,
годовая
Амбулаторно - поликлинические учреждения (подразделения) других ведомств, оказывающие помощь детям, подросткам и взрослым: 10 числа после отчетного периода
- центру госсанэпиднадзора в районе (городе)
- своей вышестоящей организации
Центры госсанэпиднадзора в районах городов: 15 числа после отчетного периода
- центру госсанэпиднадзора в городе;
- органу управления здравоохранением города
Центры госсанэпиднадзора в городах (кроме г. г. Москвы и Санкт - Петербурга), в районах (сельских): 25 числа после отчетного периода
- центру госсанэпиднадзора в республике, крае, области, автономной области, автономном округе;
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономной области, автономного округа
Центры госсанэпиднадзора в Республиках, краях, областях, автономной области, автономных округах, г. г. Москве и Санкт - Петербурге: 10 февраля
- Федеральному центру госсанэпиднадзора Минздрава России;
- органу государственной статистики по месту, установленному территориальным органом Госкомстата России в республике, крае, области, городе федерального значения;
- органу управления здравоохранением республики, края, области, автономного округа, г. г. Москвы и Санкт - Петербурга
Федеральный центр госсанэпиднадзора Минздрава России отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации: 20 марта
- Минздраву России
Минздрав России отчет в целом по России и в разрезе субъектов Российской Федерации: 25 марта
- Госкомстату России
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД отрасли по ОКОНХ субъекта по ОКАТО
1 2 3 4 5 6
0609387

Код по ОКЕИ: человек - 792

Наименование N строки Число привитых лиц
1 2 3
Вакцинация против коклюша 01
Ревакцинация против коклюша 02
Вакцинация против дифтерии - всего 03
в том числе взрослых 04
Ревакцинация против дифтерии - всего 05
в том числе взрослых 06
Вакцинация против столбняка - всего 07
в том числе взрослых 08
Ревакцинация против столбняка - всего 09
в том числе взрослых 10
Вакцинация против полиомиелита 11
Ревакцинация против полиомиелита 12
Вакцинация против кори 13
Ревакцинация против кори 14
Вакцинация против эпидемического паротита 15
Ревакцинация против эпидемического паротита 16
Вакцинация против краснухи 17
Ревакцинация против краснухи 18
Прививки против брюшного тифа 19
Прививки против туберкулеза - всего 20
в том числе новорожденным 21
Вакцинация против вирусного гепатита B - всего 22
в том числе взрослых 23
Вакцинация против вирусного гепатита A - всего 24
в том числе взрослых 25
Вакцинация против туляремии 26
Ревакцинация против туляремии 27
Вакцинация против бруцеллеза 28
Ревакцинация против бруцеллеза 29
Вакцинация против сибирской язвы 30
Ревакцинация против сибирской язвы 31
Прививки против чумы 32
Прививки против желтой лихорадки 33
Прививки против гриппа - всего 34
в том числе взрослых 35
Вакцинация против клещевого энцефалита 36
Ревакцинация против клещевого энцефалита 37
Прививки против лептоспироза 38
Вакцинация против менингококковой инфекции 39
Вакцинация против бешенства 40
Ревакцинация против бешенства 41
Прививки против лихорадки Ку 42

Примечания. 1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли - сады, школы самостоятельный отчет не представляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).

2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данного учреждения.

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное
за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" _________ 20__ год
(номер контактного
телефона) 		(дата составления
документа)