ПОСТАНОВЛЕНИЕ Росстата от 30.12.2005 N 115 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАТИСТИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТАРИЯ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ В СИСТЕМЕ РОССВЯЗИ СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА СВЯЗЬЮ"



Постановление

Федеральная служба государственной статистики постановляет:

1. Утвердить представленные Мининформсвязи России прилагаемые формы федерального государственного статистического наблюдения, сбор и обработка данных по которым осуществляются в системе Федерального агентства связи, и ввести их в действие:

годовые с отчета за 2005 год:

N 18-связь "Сведения об организациях связи";

N 21-связь "Сведения о почтовой связи";

N 40-связь "Сведения о технических средствах спутниковой связи и вещания";

N 41-связь "Сведения о технических средствах междугородной и международной телефонной связи";

N 44-связь "Сведения о технических средствах сетей местной телефонной связи";

N 51-связь "Сведения о технических средствах сетей кабельного и эфирного вещания, радиосвязи";

N 57-связь "Сведения о звуковом проводном вещании";

N 61-связь "Сведения о линиях передачи магистральной и внутризоновых первичных сетей";

полугодовую с отчета за I полугодие 2006 года:

N 10-связь "Сведения о принятой подписке на печатные издания";

квартальные с отчета за I квартал 2006 года:

N 3-связь "Сведения о технических средствах для оказания услуг в сети передачи данных и телематических услуг связи";

N 4-связь "Сведения об обмене (трафике) на сетях электросвязи";

N 5-связь "Сведения об обмене на сетях почтовой связи";

N 13-связь "Сведения о качестве услуг электросвязи и радиовещания";

N 14-связь "Сведения о средствах электросвязи";

N 54-связь "Сведения о сетях подвижной связи";

N 65-связь (услуги) "Сведения о доходах от услуг связи".

2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанным в п. 1 настоящего Постановления формам федерального государственного статистического наблюдения в адреса и сроки, установленные в формах:

N 18-связь, N 21-связь, N 40-связь, N 41-связь, N 44-связь, N 51-связь, N 57-связь, N 61-связь, N 10-связь, N 3-связь, N 4-связь, N 5-связь, N 13-связь, N 14-связь, N 54-связь, N 65-связь (услуги) - юридическими лицами, предоставляющими услуги связи на основании лицензии.

3. С введением указанного в п. 1 настоящего Постановления статистического инструментария признать утратившими силу Постановления Росстата:

- от 31.12.2004 N 161 в части утверждения форм федерального государственного статистического наблюдения 18-связь, N 21-связь, N 40-связь, N 41-связь, N 42-связь, N 43-связь, N 51-связь, N 54-связь, N 57-связь, N 61-связь, N 3-связь, N 4-связь, N 5-связь, N 13-связь, N 14-связь, N 10-связь;

- от 04.07.2005 N 39 в части утверждения формы федерального государственного статистического наблюдения N 65-связь (услуги).

Руководитель Федеральной службы
государственной статистики
В.Л.СОКОЛИН

Форма N 18-связь СВЕДЕНИЯ О СЕТИ ОРГАНИЗАЦИЙ СВЯЗИ


<*> Заполняют управления федеральной почтовой связи.

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование показателя N строки Величина показателя, единиц
1 2 3
Обособленные подразделения Почтамты (кроме ПЖДП) 211
Прижелезнодорожные почтамты (ПЖДП) 212
Отделения перевозки почты 213
Магистральные сортировочные центры (МСЦ) 214
Автобазы 217
Прочие 218
Отделения и пункты связи
Число стационарных отделений связи (включая кустовые, укрупненные, сезонные) - всего 221
в том числе в сельской местности 222
Из строки 221: укрупненные доставочные отделения связи 223
в том числе в сельской местности 224
Пункты связи 225
Число передвижных отделений связи 226
Число действующих почтовых ящиков - всего 227
в том числе в сельской местности 228
Обеспеченность сельской местности сетью связи
Число населенных пунктов сельской местности - всего 231
из них обслуживаемых:
отделениями связи и другими структурными подразделениями, находящимися в том же населенном пункте 232
передвижными отделениями связи 233
нештатными работниками связи 234
почтальонами 235
Из строки 231 - число необслуживаемых населенных пунктов 236
Контрольная сумма строк 211 - 236 299
Форма N 21-связь СВЕДЕНИЯ О ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ
Наименование показателя N строки Величина показателя
1 2 3
Перевезено почты воздушным транспортом за отчетный период - всего, тонн (с точностью измерения до 0,1) 200
Перевезено почты автомобильным транспортом - всего, тонн (с точностью до 0,1) 210
Инвентарный парк почтовых вагонов, используемых в почтовой деятельности (на конец года), штук: 220
из них используется на перевозке 225
Наличие автомобилей, используемых в почтовой деятельности, находящихся на балансе организации, арендуемых и по договорам лизинга (на конец года), единиц 230
в том числе:
ведомственных на выделенных автобазах 231
ведомственных на объектах почтовой связи (кроме автобаз) 232
мотоциклов и мотороллеров 233
Из стр. 230 - автомобили, используемые в производственном процессе перевозки почты 241
Пробег подвижного состава за отчетный период, тыс. км: почтовых вагонов 250
в том числе по местным линиям 260
автомобилей 270
в том числе:
по магистральным маршрутам 271
по внутриобластным маршрутам 272
по внутрирайонным маршрутам, включая внутригородские 273
Контрольная сумма строк с 200 по 273 299
Форма N 40-связь СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ СПУТНИКОВОЙ СВЯЗИ И ВЕЩАНИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ СПУТНИКОВОЙ СВЯЗИ И ВЕЩАНИЯ
за 20__ год
Представляют: Сроки представления Форма N 40-связь
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: до 1 марта Утверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
- Россвязи; Годовая
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Россвязь: до 15 мая
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: 20 июня
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615165

Код по ОКЕИ: единица - 642, мегагерц - 292
(на конец отчетного периода, единиц)

Наименование показателя N строки Величина показателя, единиц
1 2 3
А. Земной сегмент
Общее количество приемо-передающих и передающих земных станций спутниковой связи и вещания, работающих в сетях связи общего пользования ЕСС (единая сеть электросвязи) России - всего 110
Количество земных станций спутниковой связи и вещания в системах фиксированной спутниковой службы (ФСС) - всего 120
из них:
малых земных станций связи с диаметром антенны 3,8 м и менее (работа: точка-точка) 121
малых земных станций связи типа VSAT с диаметром антенны 3,8 и менее (с предоставлением каналов по требованию) 122
репортажных (перевозимых) спутниковых земных станций 123
Количество центральных (региональных) земных станций в системах подвижной спутниковой службы 130
Количество абонентских терминалов, связи в российском сегменте систем подвижной спутниковой службы 140
Количество главных (региональных) передающих земных станций в системах непосредственного телевизионного и звукового вещания - всего 150
из них:
в системе непосредственного телевизионного вещания 151
Б. Космический сегмент
Общее количество рабочих отечественных космических аппаратов, работающих в сетях связи общего пользования ЕСС (единая сеть электросвязи) России - всего 160
из них:
космических аппаратов на геостационарной орбите 161
Общий имеющийся орбитально-частотный ресурс на отечественных космических аппаратах, работающих в пределах гарантийного срока активного существования, МГц - всего 170
из них: на космических аппаратах на геостационарной орбите 171
Общий рабочий орбитально-частотный ресурс на отечественных космических аппаратах, МГц - всего 180
из них:
на космических аппаратах на геостационарной работе 181
Контрольная сумма строк со 110 по 181 199

Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500) ________

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 41-связь СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ МЕЖДУГОРОДНОЙ И МЕЖДУНАРОДНОЙ ТЕЛЕФОННОЙ СВЯЗИ

(на конец отчетного периода,
с точностью до 0,1)

Наименование показателя N строки Величина показателя, единиц
1 2 3
Число международных оконечных каналов 150
Число международных каналов на связях, оборудованных аппаратурой исходящей автоматики 160
Число исходящих междугородных телефонных каналов (сумма строк 171 - 174) - всего 170
в том числе:
число каналов ручного обслуживания, заходящих на коммутатор междугородной телефонной связи 171
число телефонных каналов на связях, оборудованных аппаратурой исходящей полуавтоматики 172
число телефонных каналов на связях, оборудованных аппаратурой исходящей автоматики 173
число национальных каналов на связях, оборудованных аппаратурой исходящей автоматики 174
Число каналов, используемых в целях служебной связи 175
Контрольная сумма строк со 150 по 175 199
Форма N 44-связь СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ СЕТЕЙ МЕСТНОЙ МЕЖДУНАРОДНОЙ СВЯЗИ

(на конец отчетного периода)

Наименование показателя N строки Количество, единиц Емкость, номеров
монтированная использованная
1 2 3 4 5
Телефонные станции - всего 200
в том числе:
автоматические телефонные станции (АТС) 210
из них:
декадно-шаговые 211
координатные 212
квазиэлектронные 213
электронные 214
в том числе модернизированные из АТСК 215
имеющие выход на междугородную телефонную станцию 216 X
в том числе оборудованные аппаратурой автоматического определения номера (АОН) 217 X
оборудованные системами радиодоступа 218 X
с функциями ISDN (комплекты BRI) 219 X
оборудованные аппаратурой повременного учета продолжительности соединений (АПУС) 220 X
Справочно:
Учрежденческие станции, имеющие выход на сеть данного оператора 221
Станции других операторов, имеющие выход на сеть данного оператора 222 X
Контрольная сумма строк с 200 по 222 299
Форма N 51-связь СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ СЕТЕЙ КАБЕЛЬНОГО И ЭФИРНОГО ВЕЩАНИЯ, РАДИОСВЯЗИ

Коды по ОКЕИ: штука - 796; киловатт - 214
(на конец отчетного периода)

Наименование передатчиков по диапазонам частот N строки Число передатчиков - всего, единиц В том числе мощностью:
менее 1 кВт от 1 до 99 кВт от 100 до 499 кВт от 500 и более кВт
1 2 3 4 5 6 7
Длинно- средневолновые 210
Коротковолновые 220
Передатчики ОВЧ диапазона 65,9 - 74,0 МГц 230 X X
в том числе стерео 231 X X
Передатчики ОВЧ диапазона 87,5 - 108,0 МГц 240 X X
в том числе стерео 241 X X
Контрольная сумма строк с 210 по 241 299
Форма N 57-связь СВЕДЕНИЯ О ЗВУКОВОМ ПРОВОДНОМ ВЕЩАНИИ

Наименование показателя N строки Всего В т.ч. сельской местности
1 2 3 4
Число населенных пунктов - всего 410
в том числе имеющих сеть звукового проводного вещания 420
Контрольная сумма строк с 410 по 420 499

Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500) ________

Коды по ОКЕИ: единица - 642; километр - 008; штука - 796; тысяча человек - 793; ватт - 212

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 61-связь СВЕДЕНИЯ О ЛИНИЯХ ПЕРЕДАЧИ МАГИСТРАЛЬНОЙ И ВНУТРИЗОНОВЫХ ПЕРВИЧНЫХ СЕТЕЙ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ЛИНИЯХ ПЕРЕДАЧИ МАГИСТРАЛЬНОЙ И ВНУТРИЗОНОВЫХ ПЕРВИЧНЫХ СЕТЕЙ
за 20__ год

Представляют: Сроки представления Форма N 61-связь
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: до 1 марта Утверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
- Россвязи; Годовая
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Россвязь: до 15 мая
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: 20 июня
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации ________________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615175

Коды по ОКЕИ: километр - 008;
тысяча километров - 965; единица - 642
(на конец отчетного периода)

Наименование показателя N строки Протяженность линий передачи, км
1 2 3
Кабельные линии передачи:
магистральные линии передачи - всего 10
в том числе:
с коаксиальным кабелем 20
с оптическим кабелем 30
внутризоновые линии передачи - всего 40
в том числе:
с коаксиальным кабелем 50
с оптическим кабелем 60
соединительные кабельные линии передачи и кабельные вставки и вводы на междугородных воздушных линиях передачи 70
в том числе с оптическим кабелем 71
Всего находится в эксплуатации (сумма стр. 10, 40, 70 и протяженность линий передачи других ведомств, находящихся на обслуживании отчитывающейся организации связи) 80
Контрольная сумма строк с 10 по 80 90
Протяженность радиорелейных линий передачи (100) км
в том числе:
цифровых (105) км
Протяженность телефонных стволов (110) км
Протяженность телевизионных каналов в симплексном исчислении (120) тыс. км
Протяженность каналов звукового вещания на поднесущей частоте (130) тыс. км
Число телевизионных каналов оконечных, образованных оконечной аппаратурой приема или передачи телевизионных программ (140) ед.
Протяженность воздушных линий передачи (150) км
Контрольная сумма строк с 100 по 150 (160)
Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500)

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 10-связь СВЕДЕНИЯ О ПРИНЯТОЙ ПОДПИСКЕ НА ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ПРИНЯТОЙ ПОДПИСКЕ НА ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ
на _____________ 20__ года
(полугодие)
Представляют: Сроки представления Форма N 10-связь
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: на 25-й день после отчетного периода Утверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
- Россвязи; Полугодовая
Россвязь: на 30-й день после отчетного периода
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: на 35-й день после отчетного периода
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации ________________________
Почтовый адрес _______________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615156

Коды по ОКЕИ: тысяча экземпляров - 979;
тысяча рублей - 384 (с точностью до 0,1)

Наименование N строки Количество наименований изданий Принято подписки на ___ полугодие ____ г. (тыс. экземпляров)
1 2 3 4
Печатные издания - всего 10 X
из них:
газеты - всего 20 X
в том числе:
газеты России - всего 30 X
из них:
центральные российские 40 X
областные, краевые, республиканские 50
городские и районные 60
газеты других государств 90 X
журналы - всего 100 X
в том числе:
журналы России - всего 110 X
из них:
центральные российские 120 X
областные, краевые, республиканские 130
журналы других государств 140 X
книги 150 X

Сумма принятой подписки - всего (160) _____________ тыс. руб.

в том числе стоимость услуг по подписке (170) ______ тыс. руб.

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 3-связь СВЕДЕНИЯ О ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ В СЕТИ ПЕРЕДАЧИ ДАННЫХ И ТЕЛЕМАТИЧЕСКИХ УСЛУГ СВЯЗИ

Наименование показателей N строки Всего (сумма граф 4, 5, 6) Имеющих факсимильные установки Имеющих установки для оказания услуг в сети передачи данных и/или телематические службы (кроме факсимильных) Имеющих выход в сеть Интернет (из общего итога гр. 3)
службы Бюрофакс не входящие в службу Бюрофакс
1 2 3 4 6 7 8
Число пунктов коллективного пользования (ПКП или ПКД) на конец отчетного периода, единиц 210
Контрольная сумма строк 210 299
Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 4-связь СВЕДЕНИЯ ОБ ОБМЕНЕ (ТРАФИКЕ) НА СЕТЯХ ЭЛЕКТРОСВЯЗИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБМЕНЕ (ТРАФИКЕ) НА СЕТЯХ ЭЛЕКТРОСВЯЗИ
за январь - ____________________ 20__ г.
(нарастающим итогом)
Представляют: Сроки представления Форма N 4-связь
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: на 8-й день после отчетного периода Утверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии и имеющие обособленные подразделения, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации: на 12-й день после отчетного периода
- Россвязи; Квартальная
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Россвязь: на 40-й день после отчетного периода
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: на 45-й день после отчетного периода
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615154
Наименование показателя N строки Величина показателя
1 2 3
Телеграммы, тыс. шт. Исходящие - всего 210
в том числе:
платные 212
из них:
переводные 215
телеграммы "переговор" 216
международные 217
служебные 221
Транзитные - всего 223
из них - магистральный транзит 224
Входящие 230
в том числе международные 232
Объем информации по сети Интернет - всего, Мбайт 239
в том числе с доступом по выделенным каналам 240
из них с доступом по выделенным xDSL каналам 241
Соединения по сети Интернет с доступом через ТфОП, тыс. мин. 242
Электронные сообщения по протоколу X400, Кбайт Исходящие 243
Входящие 244
Факсимильные сообщения, не входящие в службу Бюрофакс, страниц Исходящие 250
в том числе международные 251
Входящие 252
в том числе международные 253
Факсимильные сообщения службы Бюрофакс, страниц Исходящие 260
в том числе международные 261
Входящие 262
в том числе международные 263
Трафик службы передачи голосовой информации в сети передачи данных, мин. 270
в том числе международный 271
Национальный трафик телекса, мин. 280
Международный трафик телекса, мин. 290
Телефонные соединения внутризоновые, междугородные и международные, тыс. мин. Исходящие - всего (сумма строк 312, 314) 310
в том числе:
платные 312
служебные 314
Из строки 310 - предоставленные по автоматической связи 315
Из строки 312:
предоставленные пользователям сетей географических зон нумерации (ABC) фиксированной связи в пределах одного субъекта РФ 316
соединения пользователей сетей географических зон нумерации (ABC) фиксированной связи с пользователями сетей подвижной связи по кодам DEF 317
соединения пользователей сетей подвижной связи 319
соединения с переговорного пункта и пунктов коллективного пользования 320
соединения с использованием таксофонов 321
соединения, предоставленные по кодам доступа к услуге электросвязи (800, 803, ...) 322
Транзитные 325
Входящие 330
в том числе:
от операторов междугородной связи 331
от операторов подвижной связи негеографических зон нумерации (DEF) 332
Из суммы строк 310, 325, 330 - международные 334
в том числе исходящие 335
из них платные 336
Телефонные соединения местные, тыс. мин. Исходящие - всего 350
из них платные (сумма строк 352 и 358) 351
в том числе:
городская местность - всего 352
из них:
от пользователей сетей подвижной связи того же субъекта РФ (внутрисетевой трафик) 353
от пользователей местных телефонных сетей фиксированной связи с пользователями других сетей того же субъекта РФ по кодам DEF (исключая сети подвижной связи) 354
от пользователей местных телефонных сетей фиксированной связи с пользователями сетей подвижной связи того же субъекта РФ 355
с использованием таксофонов всех типов 356
в том числе с карточной системой оплаты 357
сельская местность - всего 358
с использованием таксофонов всех типов 359
в том числе с карточной системой оплаты 360
Входящие 363
в том числе от пользователей сетей подвижной связи 364
Транзитные 365
Справочно:
Телефонные соединения внутризоновые, междугородные и международные, тыс. единиц Исходящие - всего 410 <*>
в том числе платные 412 <*>
Транзитные 420 <*>
Входящие 430 <*>
Из суммы строк 410, 420, 430 - международные - всего 440 <*>
в том числе исходящие 445 <*>
из них платные 446 <*>
Контрольная сумма строк с 210 по 446 499


<*> Заполняются в отчете за январь - декабрь.

Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500) ______

Коды по ОКЕИ: минута - 355 кбайт - 256 единица - 642 тысяча единиц - 643 лист - 625

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 5-связь СВЕДЕНИЯ ОБ ОБМЕНЕ НА СЕТЯХ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ ОБ ОБМЕНЕ НА СЕТЯХ ПОЧТОВОЙ СВЯЗИ
за январь - ____________________ 20__ г.
(нарастающим итогом)
Представляют: Сроки представления Форма N 5-связь
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: на 8-й день после отчетного периода Утверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии и имеющие обособленные подразделения, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации: на 12-й день после отчетного периода
- Россвязи; Квартальная
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Россвязь: на 40-й день после отчетного периода
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: на 45-й день после отчетного периода
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615155
Наименование показателя N строки Величина показателя
1 2 3
Письменная корреспонденция простая и заказная, тыс. единиц: Исходящая - всего (сумма строк 111, 112) 110
в том числе:
платная 111
служебная 112
Транзитная 113
в том числе магистральная 114
Входящая 115
Письменная корреспонденция с объявленной ценностью, единиц: Исходящая - всего (сумма строк 121, 123) 120
в том числе:
платная 123
в том числе пересылаемая воздушным транспортом 122
служебная 123
Транзитная - всего 124
в том числе магистральная 125
Входящая - всего 126
в том числе:
возвращаемая в пункт приема 127
возвращенная в пункте приема отправителю 128
Посылки, единиц: Исходящие - всего (сумма строк 131, 135) 130
в том числе:
платные (сумма строк 132, 133) 131
в том числе пересылаемые: наземным транспортом 132
воздушным транспортом и комбинированным способом 133
из стр. 131: тяжеловесные и крупногабаритные 134
служебные 135
Из строки 130 - в контейнерах (платные, служебные) 136
Транзитные - всего 137
в том числе в контейнерах (платные, служебные) 138
транзитные магистральные 139
Входящие 140
в том числе:
возвращаемые в пункт приема 141
возвращенные в пункте приема отправителю 142
Отправления от посылторговых организаций, единиц Исходящие 150
Входящие 151
Услуги EMS, единиц Исходящие 155
Транзитные 156
Входящие 157
Почтовые переводы (без пенсий), единиц: Исходящие - всего (сумма строк 161, 162) 160
в том числе:
платные 161
служебные 162
Входящие 163
Выплата пенсий и пособий по поручениям и ведомостям и единовременных выплат, тыс. единиц 165
Почтовые переводы пенсий и пособий, единиц: Исходящие 166
Входящие 167
Печатные издания и иная продукция Печатные издания, тыс. единиц Исходящие - всего (сумма строк 171, 172, 173) 170
в том числе:
газеты 171
журналы 172
книги 173
Транзитные единым (по подписке и рознице) посылом в пачках (в поэкземплярном счете) и россыпью 174
Входящие 175
Рекламная продукция, тыс. единиц 180
Лотерейные билеты, тыс. единиц 184
Страховые, пенсионные и др. полисы, единиц 186
Мешки с корреспонденцией - транзитные, тыс. единиц 188
из них магистральные 189
Мешки с печатными изданиями - транзитные, тыс. единиц 190
из них магистральные 191
Мешки страховые - транзитные, тыс. единиц 192
из них магистральные 193
Контейнеры с посылками, корреспонденцией или печатными изданиями - транзитные, тыс. единиц 194
из них магистральные 195
МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОБМЕН
Письменная корреспонденция простая и заказная, кг исходящая наземная 200
исходящая авиа 210
входящая наземная 220
входящая авиа 230
транзитная наземная 240
транзитная авиа 250
Специальные мешки "М", кг исходящие наземные 260
исходящие авиа 270
входящие наземные 280
входящие авиа 290
транзитные наземные 300
транзитные авиа 310
Посылки, единиц исходящие наземные 320
исходящие авиа 330
входящие наземные 340
входящие авиа 350
транзитные наземные 360
транзитные авиа 370
Почтовые переводы денежных средств, единиц Исходящие 380
Входящие 390
Услуги EMS, единиц Исходящие 400
Транзитные 405
Входящие 410
Контрольная сумма строк со 110 по 410 499

Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500) ________

Коды по ОКЕИ: тысяча единиц - 643, килограмм - 166, штука - 796, единица - 642.

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 13-связь СВЕДЕНИЯ О КАЧЕСТВЕ УСЛУГ ЭЛЕКТРОСВЯЗИ И РАДИОВЕЩАНИЯ

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование показателя N строки Величина показателя, единиц
Число заявлений на предоставление доступа к телефонной сети (установку телефона) - всего на конец отчетного периода 320
в том числе:
льготных категорий 321
из них от инвалидов и участников Великой Отечественной войны 322
из строки 320 - в сельской местности 323
Число поступивших заявлений на предоставление доступа к телефонной сети (установку телефона) - за отчетный период 324
в том числе льготных категорий 325
из них от инвалидов и участников Великой Отечественной войны 326
из строки 324 - в сельской местности 327
Число удовлетворенных заявлений на предоставление доступа к телефонной сети (установку телефона) за отчетный период - всего 330
в том числе льготных категорий 331
из них от инвалидов и участников Великой Отечественной войны 332
из строки 330 - в сельской местности 333
Из строки 330 - по времени ожидания предоставления доступа к сети: до 2 лет включительно 340
свыше 2 лет до 5 лет включительно 341
свыше 5 лет до 10 лет включительно 342
свыше 10 лет 343
Контрольная сумма строк с 320 по 343 399

Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500) ________

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 14-связь СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВАХ ЭЛЕКТРОСВЯЗИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О СРЕДСТВАХ ЭЛЕКТРОСВЯЗИ
за ___________ 20__ года
(квартал)
Представляют: Сроки представления Форма N 14-связь
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: на 8-й день после отчетного периода Утверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии и имеющие обособленные подразделения, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации: на 12-й день после отчетного периода
- Россвязи; Квартальная
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Россвязь: на 40-й день после отчетного периода
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: на 45-й день после отчетного периода
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615160

Код по ОКЕИ: единица - 642
(на конец отчетного периода)

Наименование показателя N строки Величина показателя - всего, единиц
1 2 3
Число абонентских устройств в городской местности - всего (без таксофонов) 110
в том числе основных 111
Из общего итога по стр. 110: квартирные 112
из них основные 113
установленные в организациях бюджетной сферы 114
из них основные 115
Число абонентских устройств в сельской местности - всего (без таксофонов) 120
в том числе основных 121
Из общего итога по стр. 120: квартирные 122
из них основные 123
установленные в организациях бюджетной сферы 124
из них основные 125
Число местных таксофонов: в городской местности 130
в том числе с карточной системой оплаты 131
в сельской местности 140
в том числе с карточной системой оплаты 141
Число универсальных таксофонов: в городской местности 150
в том числе с карточной системой оплаты 151
в сельской местности 160
в том числе с карточной системой оплаты 161
Число междугородных (международных) таксофонов 170
в том числе с карточной системой оплаты 171
Число абонентских устройств в городской местности, подсоединенных к учрежденческим телефонным станциям, имеющим выход на ТФОП 180
Число абонентских устройств в сельской местности, подсоединенных к учрежденческим телефонным станциям, имеющим выход на ТФОП 190
Число абонентских устройств в городской местности, включенных в оборудование автоматизированных переговорных пунктов 200
Число абонентских устройств в сельской местности, включенных в оборудование автоматизированных переговорных пунктов 201
Контрольная сумма строк со 110 по 221 299

Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500) ________

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 54-связь СВЕДЕНИЯ О СЕТЯХ ПОДВИЖНОЙ СВЯЗИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О СЕТЯХ ПОДВИЖНОЙ СВЯЗИ
за ___________ 20__ года
(квартал)
Представляют: Сроки представления Форма N 54-связь
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: на 8-й день после отчетного периода Утверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии и имеющие обособленные подразделения, расположенные на территории других субъектов Российской Федерации: на 12-й день после отчетного периода
- Россвязи; Квартальная
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Россвязь: на 40-й день после отчетного периода
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: на 45-й день после отчетного периода
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615170

Код по ОКЕИ: единица - 642

Наименование показателя N строки Величина показателя, единиц
1 2 3
Число подключенных к сетям абонентских станций (абонентских устройств) на конец отчетного периода: подвижной радиотелефонной связи в сети связи общего пользования 100
в том числе по стандартам: - GSM 110
- NMT-450 120
- AMPS/NAMPS/D-AMPS 130
- IMT-MC-450 140
подвижной радиосвязи в выделенной сети связи 200
в том числе:
- сухопутной 210
- морской и речной 220
подвижной радиосвязи в сети связи общего пользования 300
в том числе:
- сухопутной 310
из нее:
отечественного производства 311
зарубежного производства 312
- морской и речной связи 320
персонального радиовызова 400
в том числе:
- с использованием выделенных частотных каналов 410
- с уплотнением канала ОВЧ ЧМ 420
подвижной спутниковой радиосвязи 600
в том числе:
- глобальных систем 610
- региональных систем 620
По сетям подвижной радиотелефонной связи в сети связи общего пользования
Количество базовых станций 101 <*>
Количество узлов связи сети подвижной радиотелефонной связи 102 <*>
Монтированная коммутационная емкость 103 <*>
Контрольная сумма строк с 100 по 103 999

Число отчетов, включенных в сводный итог ___________ (160) <**>


<*> Данные строк 101, 102, 103 заполняются только по итогам за IV квартал (на конец года).

<**> Указывается количество территорий (субъектов Федерации),

на которых предоставляет услуги отчитывающаяся организация.

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)

Форма N 65-связь (услуги) СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ОТ УСЛУГ СВЯЗИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ ОТ УСЛУГ СВЯЗИ
за _________ 20__ год
(нарастающим итогом)
Представляют: Сроки представления Форма N 65-связь (услуги)
юридические лица, предоставляющие услуги связи на основании лицензии: на 30-й день после отчетного периодаУтверждена
Постановлением Росстата
от 30 декабря 2005 г. N 115
- Россвязи; Квартальная
- территориальному органу Росстата в субъекте Российской Федерации по установленному им адресу
Россвязь: на 55-й день после отчетного периода
- Мининформсвязи России
Мининформсвязи России: на 60-й день после отчетного периода
- Росстату
Наименование отчитывающейся организации __________________________
Почтовый адрес _________________________________________________
Код формы по ОКУД Код
отчитывающейся организации по ОКПО вида деятельности по ОКВЭД территории по ОКАТО министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ организационно - правовой формы по ОКОПФ формы собственности по ОКФС
1 2 3 4 5 6 7 8
0615177
1 - сети связи общего пользования 2 - выделенная сеть связи 3 ведомственная сеть связи
(ненужное зачеркнуть)

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

Виды услуг N строки Всего (без НДС) В том числе
от бюджетных организаций от населения
1 2 3 4 5
Доходы от услуги связи - всего (сумма строк 1200, 1300, 1400, 1500, 1600, 1700, 1800, 1900, 2000, 2100, 2400, 2500) - тысяч рублей (с точностью до 0,1) 1100
в том числе от услуг:
почтовой связи 1200
в том числе:
от письменной корреспонденции 1210
из них:
от простых и заказных почтовых карточек, писем и бандеролей 1211
от мешков "М" 1212
от писем и бандеролей с объявленной ценностью 1213
от отправлений электронной (гибридной) почты 1214
от посылок 1220
от услуг, оказанных посылторговым организациям 1230
от услуг EMS 1240
от приема, пересылки и доставки денежных средств 1250
из них:
от почтовых переводов денежных средств (без пенсий) 1251
от пенсий и пособий 1252
в том числе от выплат пенсий и пособий почтовыми переводами 1256
от приема коммунальных и муниципальных платежей 1253
от приема вкладов от населения по договорам с банками 1254
от инкассации денежных средств 1255 X
от распространения печатных изданий и иной продукции 1260
из них:
от печатных изданий 1261
от рекламной продукции 1262
от лотерейных билетов 1264
от страховых, пенсионных и др. полисов 1265
от предоставления в пользование средств связи 1270
от взаимодействия с другими операторами 1280 X X
из них:
электросвязи 1281 X X
почтовой связи 1282 X X
от прочих услуг 1290
спецсвязи 1300 X
междугородной, внутризоновой и международной телефонной связи 1400
в том числе:
от междугородных соединений 1410
от внутризоновых соединений 1415
из них:
предоставленных пользователям сетей географических зон нумерации (ABC) фиксированной связи в пределах одного субъекта РФ 1411
пользователей сетей географических зон нумерации (ABC) фиксированной связи с пользователями сетей подвижной связи по кодам DEF 1412
от международных соединений 1420
из них в страны СНГ 1421
от предоставления в пользование технических средств:
междугородной связи 1430 X
международной связи 1440 X
внутризоновой связи 1445 X
от прочих услуг 1450
местной телефонной связи в городской местности 1500
от предоставления доступа к сети 1510
при абонентской системе оплаты услуг: от абонентской платы 1520
при повременной системе оплаты услуг: от постоянной составляющей 1530
от переменной составляющей 1540
от предоставления в пользование технических средств 1550
от прочих услуг 1560
местной телефонной связи в сельской местности 1600
от предоставления доступа к сети 1610
при абонентской системе оплаты услуг: от абонентской платы 1620
при повременной системе оплаты услуг: от постоянной составляющей 1630
от переменной составляющей 1640
от предоставления в пользование технических средств 1650
от прочих услуг 1660
от соединений, предоставленных с использованием всех типов таксофонов 1700
в том числе: от местных соединений 1701
от междугородных соединений 1702
от международных соединений 1703
от внутризоновых соединений 1704
из строки 1700 - с использованием карточной системы оплаты 1710
документальной электросвязи 1800
в том числе: от телеграмм 1810
из них от международных 1811
от услуг сети Телекс 1820 X
от передачи газетных полос 1830 X
от услуг в сети передачи данных 1840
от телематических услуг 1850
от них от службы доступа к информационным ресурсам 1851
в том числе с доступом по выделенным каналам 1854
из них с доступом по XDSL 1855
от службы факсимильных сообщений БЮРОФАКС 1852
от службы передачи голосовой информации 1853
от предоставления в пользование технических средств 1860
от прочих услуг 1870
радиосвязи, радиовещания, телевидения и спутниковой связи 1900
в том числе от радиосвязи 1910
от телевещания 1920
из них: от эфирного 1921
от кабельного 1922
от радиовещания 1930
от спутниковой связи 1940
из них: от предоставления услуг орбитально-частотного ресурса 1941
от предоставления услуг (аналоговых каналов и цифровых потоков) по спутниковым линиям связи 1942
проводного вещания 2000
в том числе:
от абонентской платы за радиотрансляционные точки 2010
от установки радиотрансляционных точек 2020
от прочих услуг 2030
подвижной связи 2100
в том числе:
от подвижной радиотелефонной (сотовой) связи в сети связи общего пользования 2110
из них:
от соединений по кодам географических зон нумерации (ABC) и кодам негеографических зон нумерации (DEF) с абонентами фиксированных сетей связи 2111
от соединений по кодам негеографических зон нумерации (DEF) сетей подвижной связи 2112
от международных соединений 2113
от дополнительных услуг 2114
от подвижной радиосвязи 2120
от персонального радиовызова 2130
от подвижной спутниковой радиосвязи 2140
от услуг присоединения и пропуска трафика 2400
из них:
от услуг присоединения 2410
от пропуска трафика 2420
от прочих услуг 2440
от услуг по обеспечению регулирования использования радиочастотного спектра и радиоэлектронных средств (РЭС) 2500
в том числе:
от услуг по обеспечению эксплуатационной готовности выделенного радиочастотного ресурса 2510
от услуг по проведению экспертизы и подготовке заключения экспертизы о возможности использования заявленных РЭС 2520
от услуг по проведению измерений технических параметров излучений РЭС 2530
от прочих услуг 2540
Справочно:
Из суммы строк: 1500, 1600 - от услуг ISDN 3000
в том числе:
от платы за подключение к АК ISDN 3010
от абонентной платы за устройство ISDN 3020
Из суммы строк: 1400, 1500, 1600 - от оказания услуг электросвязи с использованием кодов 800, 803, ... 3100

Количество отчетов по территориям (субъектам Российской Федерации), входящих в данный отчет (500) _____

Руководитель организации
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо, ответственное за составление формы
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
"__" __________ 20__ год
(номер контактного телефона) (дата составления документа)