"РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ", "РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 21.01.94)

РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА _________ 199_ Г.

Среднесписочная численность работников (чел.) Кроме того - совместители и работники по договорам подряда и поручения (чел.)

____________________ ____________________ ____________________

I. Платежи в федеральный и территориальный фонды

Период	Начисленная оплата труда по всем основаниям, включая оплату труда по договорам подряда и поручения	Срок уплаты взносов (установленный для получения з/пл)	Сумма начисленных к уплате страховых взносов по утвержденным страховым тарифам		Сумма уплаченных страховых взносов				Сумма платежей, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в (из) фонды ОМС
			в Федеральный фонд (гр. 2 x тариф)	в территориальный фонд (гр. 2 x тариф)	в Федеральный фонд		в территориальный фонд		в Федеральный фонд	в территориальный фонд
			в Федеральный фонд (гр. 2 x тариф)	в территориальный фонд (гр. 2 x тариф)	сумма	N пл. поручения. Дата списания со счета	Сумма	N пл. поручения. Дата списания со счета	в Федеральный фонд	в территориальный фонд
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе: 1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года:

II. Финансовые санкции

Период	Количество дней, просрочки платежей		Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), подлежащая взносу в		Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), уплаченная в		Сумма финансовых санкций, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в фонды ОМС
Период	в Федеральный фонд	в территориальный фонд	Федеральный фонд	территориальный фонд	Федеральный фонд	территориальный фонд	в Федеральный фонд	в территориальный фонд
	12	13	14	15	16	17	18	19
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе: 1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года

"__" _____________ 199_ г.		Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета)		(экономиста) органа,
		ведущего учет платежей: ______________________________
		Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
		(подпись) (дата проводки)

Руководитель предприятия		(подпись)
Главный бухгалтер		(подпись)

Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.

Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.

Составляется нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и 3 копии в орган, осуществляющий учет платежей ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Заполняется в тыс. руб.

Дата высылки ______________________

Дата получения _____________________

Срок представления _________________

________________

_____________________________________________ Рег. N _____________

__________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)