"РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ", "РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 21.01.94)



I. Платежи в федеральный и территориальный фонды


Период Начисленная оплата труда по всем основаниям, включая оплату труда по договорам подряда и поручения Срок уплаты взносов (установленный для получения з/пл) Сумма начисленных к уплате страховых взносов по утвержденным страховым тарифам Сумма уплаченных страховых взносов Сумма платежей, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в (из) фонды ОМС
в Федеральный фонд (гр. 2 x тариф) в территориальный фонд (гр. 2 x тариф) в Федеральный фонд в территориальный фонд в Федеральный фонд в территориальный фонд
сумма N пл. поручения. Дата списания со счета Сумма N пл. поручения. Дата списания со счета
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе:
1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года: