"РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ", "РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 21.01.94)



II. Финансовые санкции


Период Количество дней, просрочки платежей Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), подлежащая взносу в Сумма финансовых санкций (штрафы, пени), уплаченная в Сумма финансовых санкций, подлежащая к доплате (+) или возмещению (зачету) (-) в фонды ОМС
в Федеральный фонд в территориальный фонд Федеральный фонд территориальный фонд Федеральный фонд территориальный фонд в Федеральный фонд в территориальный фонд
12 13 14 15 16 17 18 19
1. Сальдо расчетов на начало отчетного периода:
2. Отчетный квартал:
в том числе:
1 месяц
2 месяц
3 месяц
3. С начала года
"__" _____________ 199_ г. Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета) (экономиста) органа,
ведущего учет платежей: ______________________________
Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
(подпись) (дата проводки)
Руководитель предприятия (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)

Утверждено
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 г.

Согласовано
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 г.

Составляется нарастающим итогом с начала года и представляется в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и 3 копии в орган, осуществляющий учет платежей ежеквартально не позднее 25 числа месяца, следующего за отчетным периодом

Заполняется в тыс. руб.

Дата высылки ______________________
Дата получения _____________________
Срок представления _________________
________________
_____________________________________________ Рег. N _____________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)