"РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ВЗНОСАМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ", "РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ" (утв. ФФОМС 21.01.94)
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ ПО ПЛАТЕЖАМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЗА ___________ 199_ Г.
| За отчетный квартал | С начала года |
| 1. Численность неработающего населения (чел.) | | |
| 2. Размер платежа, установленный органом исполнительной власти в территориальный фонд ОМС | | |
| 3. Сумма перечисленных платежей в территориальный фонд ОМС | | |
| 4. Сумма платежей, подлежащих к доплате или возмещению (зачету) (-) в (из) территориальный фонд ОМС | | |
| Глава (заместитель Главы) администрации | Руководитель финансового управления (отдела) |
| _________________________ | ________________________ |
| (Ф.И.О., подпись) | (Ф.И.О., подпись) |
| |
| "__" ____________ 19__ г. | "__" ___________ 19__ г. |
В результате предварительной проверки внесены следующие
исправления: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________
| Инспектор (экономист) _______________ | "__" _______________ 19__ г. |
| (подпись) | (дата проверки) |