ПИСЬМО Госналогслужбы РФ от 29.12.95 N ВЗ-6-06/672 "О НОВЫХ ФОРМАХ К ИНСТРУКЦИИ ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РОССИИ ОТ 16.06.95 N 34"

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ВОЗВРАТ НАЛОГА С ДОХОДОВ

	Отметки налогового органа о получении Заявления
1-й экз. в Госналогинспекцию по	Отметки налогового органа о получении Заявления
1-st copy for the State Tax Office
	Место штампа "ПОЛУЧЕНО"	Место отметки о регистрации

Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian
Federation and
ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на возврат налога с доходов от источников в Российской
Федерации (кроме дивидендов и/или процентов)
for a refund of tax withheld in Russia on income
(except dividends and/or interest)

1. Уполномоченный представитель, если таковой имеется (наименование, полный адрес и телефон)		2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО (прописные печатные буквы)
		FOREIGN ENTITY (block letters)
		Полное имя Name in full
Authorized representative if any
(full address, phone)




		Полный адрес
		Full residential address




		Страна Country

Инвестиции Capital investment			Доходы, облагаемые у источника (брутто сумма) Income taxed at source (enter gross amounts)
Описание ценных бумаг Description of securities Наименование должника Name of debtor	Дата приобретения Date of acquisition	Число акций; Общий номинал Number of shares; Total par value	Дивиденды за акцию; Ставка процента Div. per share Interest rate (%)	Дата начисления дивид., процентов Date of accured of dividends, interest (d/m/y)	Дивиденды от дочерней компании Dividends from subsidiary	Дивиденды от других компаний Dividends from other companies	Проценты Interest
a	b	c	d	e	f	g	h











Общий доход Total income
Сумма удержанного налога (по итогам к колонкам) Amount of Tax withheld (on Total of column)				Ставка и сумма налога по Соглашению Tax Rate and amount of Tax under the Treaty
к колонке col. f	к колонке col. g	к колонке col. h	к колонке col. f	к колонке col. g		к колонке col. h
i	j	k	l	m		n

Общая сумма налога, подлежащая возврату
Total amount to be reimbursed
Приложения Enclosures: на ___ стр.

Сумму необходимо		Наименование банка Name of bank
перевести в
The amount is to be
remitted to		Место (Страна, адрес)
		Place (Country, address)


		Номер счета в банке
		Number of the Bank account

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные дивиденды и/или проценты не извлекались через постоянное представительство, расположенное на территории Российской Федерации;

the above mentioned dividends and/or interest were not derived through a permanent establisment situated within the Russian Federation

- на дату (даты), указанную в колонке (е) раздела 3 Заявления, имелось фактическое право на получение этих доходов.

on the date (dates) entered in column (e) of paragraph 3, above, the recipient of the above income has been the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

(дата и место заполнения)	печать	подпись
(Date and Place)	Stamp	Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent residency in

	(название страны)
	(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения.

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и		(название страны)
between the USSR / Russian Federation and		(name of the country)

в течение периода, за который получены доходы

within the period in which the income was derived

(дата и место заполнения)	печать	подпись
(Date and Place)	Stamp	Signature

6. Место для отметки налогового органа России
Note of the Russian Tax Authority
Подлежит возврату из бюджета:


(суммы цифрами и прописью с указанием валюты)
Начальник Госналогинспекции по
"___" _____________ 199_ г.
		(подпись)

Форма 1012DT(1996)