ПИСЬМО Госналогслужбы РФ от 29.12.95 N ВЗ-6-06/672 "О НОВЫХ ФОРМАХ К ИНСТРУКЦИИ ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РОССИИ ОТ 16.06.95 N 34"

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ НАЛОГООБЛОЖЕНИЯ

3-й экз. в уполномоченный налоговый (финансовый) орган Заявителя

3-rd copy for claimant's foreign Tax authority

Соглашение об избежании двойного налогообложения
между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and

ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM
на предварительное освобождение от налогообложения доходов
от источников в Российской Федерации
for an exemption of incomes sourced in Russia
before the payment is made

1. Уполномоченный представитель, если таковой имеется (наименование, полный адрес и телефон)		2. ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО (прописные печатные буквы)
		FOREIGN ENTITY (block letters)
Authorized representative if any		Полное имя Name in full
(full address, phone)




		Полный адрес
		Full residential address




		Страна Country

Освобождение на Tax exemption for
199

Вид дохода Type of income	Наименование контрагента Contractor (name in full)	Юридический адрес контрагента Full address of contractor	Номер и дата договора Number and date of contract	Общая сумма дохода (если можно указать) Gross amount of income (if possible)	Сумма налога, подлежащая удержанию по основной ставке Amount of tax to be withheld at basic rate	Ставка и сумма налога, подлежащая удержанию по Соглашению Tax Rate and Tax under the Treaty
a	b	c	d	e	f	g











Итого Total

Общая сумма налога, не подлежащая удержанию (кол. f - кол. g)
Total tax not subject to withholding
(col. f - col. g)

Приложения Enclosures: на

стр.

4. Заявляю, что:

I declare that

- указанные доходы не связаны с деятельностью через постоянное представительство, расположенное на территории Российской Федерации;

the above mentioned income is not connected with permanent establisment situated within the Russian Federation

- получатель имеет фактическое право на получение этих доходов.

the recipient of the above income is being the beneficial owner

Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений.

I hereby confirm that the information provided herewith is accurate

(дата и место заполнения)		печать	подпись
(Date and Place)		Stamp	Signature

5. Место для отметки уполномоченного финансового или налогового органа иностранного государства

Note of the foreign Tax authority

Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с постоянным местопребыванием в

It is hereby confirmed that the claimant has permanent residency in

	(название страны)
	(name of the country)

в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения.

in the sense implied in the Double Taxation Convention

между СССР / Российской Федерацией и		(название страны)
between the USSR / Russian Federation and		(name of the country)

(дата и место заполнения)		печать	подпись
(Date and Place)		Stamp	Signature

Форма 1013DT(1996)