ПРИКАЗ МВД РФ от 02.10.95 N 370 "О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ОРГАНАХ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ И ВНУТРЕННИХ ВОЙСКАХ МВД РОССИИ"
СПРАВКА О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
СПРАВКА N ____\r\n О СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
\r\n
\r\n__________________________________________________________________
\r\n (специальное или воинское звание, фамилия, имя и отчество)
\r\nдействительно в период прохождения службы (военной службы, военных
\r\nсборов) (нужное записать) получил ________________________________
\r\n (число, месяц, год)
\r\n_________________________________________ увечье, ранение, травму,
\r\n (тяжелое или легкое - указать прописью)
\r\nконтузию (нужное записать) _______________________________________
\r\n (указать характер и локализацию
\r\n__________________________________________________________________
\r\n увечья, ранения, травмы, контузии)
\r\nпри ______________________________________________________________
\r\n (излагаются обстоятельства наступления страхового события,
\r\n__________________________________________________________________
\r\n указанные в справке органа внутренних дел (воинской части))
\r\nв связи с чем с "__" __________ 199_ г. по "__" __________ 199_ г.
\r\nнаходился на лечении в ___________________________________________
\r\n (указать наименование ведомственного
\r\n__________________________________________________________________
\r\n медицинского (военно-медицинского) учреждения, медицинского
\r\n__________________________________________________________________
\r\n учреждения здравоохранения и др.)
\r\n
\r\n Справка выдана для получения страховой суммы.
\r\n
\r\n М.П. Председатель военно -
\r\n врачебной комиссии ___________________________
\r\n (специальное или воинское
\r\n звание, подпись, фамилия,
\r\n инициалы)
\r\n
\r\n Секретарь ___________________________
\r\n (воинское звание, подпись,
\r\n фамилия, инициалы)
Приложение 10
к Инструкции
Угловой штамп медицинского
(военно-медицинского) учреждения
(военно-врачебной комиссии)