| Федеральная служба по труду и занятости | | Субъект Российской Федерации |
| Почтовый адрес: | | Почтовый адрес: |
| ИНН | | Платежные реквизиты для |
| | | перечисления субсидии: |
| КПП | | Наименование финансового органа |
| | | субъекта Российской Федерации |
| ОКАТО | | ИНН |
| р/счет | | КПП |
| Лицевой счет | | ОКАТО |
| Наименование банка и его местонахождение | | р/счет (балансовый счет 40101) |
| БИК банка | | Лицевой счет |
| Телефон/факс | | Наименование банка и его |
| | | местонахождение |
| | | БИК банка |
| | | Код дохода субсидии |
| | | Телефон/факс |
| | | |
| (должность) | | (должность) |
| | | | | | | |
| (подпись) | (ФИО) | | (подпись) | (ФИО) |
| М.П. | | | М.П. | |