ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2011 N 989н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПЕРЕЧНЯ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ РАБОТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ТАЙНУ, ПОРЯДКА ПОЛУЧЕНИЯ И ФОРМЫ СПРАВКИ ОБ ОТСУТСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ РАБОТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ТАЙНУ"

Приложение 3. СПРАВКА ОБ ОТСУТСТВИИ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ ДЛЯ РАБОТЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕДЕНИЙ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ТАЙНУ

Форма\r\n \r\n                              Справка\r\n            об отсутствии медицинских противопоказаний\r\n        для работы с использованием сведений, составляющих\r\n                       государственную тайну\r\n                    от "__" __________ 20__ г.\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n  (полное наименование медицинской организации, место нахождения,\r\n                     почтовый адрес, телефон)\r\nвыдана ___________________________________________________________\r\n                           (Ф.И.О. гражданина)\r\nдата рождения "__" ___________ ____ г.,\r\nпол: мужской/женский (нужное подчеркнуть),\r\nпроживающему(ей) по адресу: ______________________________________\r\n_________________________________________________________________.\r\n  (место жительства (пребывания) гражданина - нужное подчеркнуть)\r\nПо  результатам  проведенного обследования не выявлено медицинских\r\nпротивопоказаний    для    работы    с    использованием сведений,\r\nсоставляющих государственную тайну:\r\nврач-психиатр нарколог ___________________________________________\r\n                 (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача\r\n                             (медицинской организации)\r\nврач-психиатр ____________________________________________________\r\n                (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача\r\n                            (медицинской организации)\r\nврач-невролог ____________________________________________________\r\n                (дата обследования, Ф.И.О., подпись, печать врача\r\n                            (медицинской организации)\r\n \r\nВрачебной  комиссией вынесено заключение об отсутствии медицинских\r\nпротивопоказаний    для    работы    с    использованием сведений,\r\nсоставляющих государственную тайну.\r\n \r\nПредседатель врачебной комиссии ___________ _________ ____________\r\n                                (должность) (подпись)    (Ф.И.О.)\r\n \r\nЧлены врачебной комиссии: ___________ _________ __________________\r\n                          (должность) (подпись)          (Ф.И.О.)\r\n                      ___________ _________ ______________________\r\n                      (должность) (подпись)          (Ф.И.О.)\r\n                      ___________ _________ ______________________\r\n                      (должность) (подпись)          (Ф.И.О.)\r\n \r\nМесто печати медицинской организации\r\n