| N | Сумма (руб.) | | N | Сумма (руб.) |
| | | Остаток задолженности на начало года | | |
| 1 | | За плательщиком взносов | За ПФР | 11 | |
| 2 | | Начислено взносов | Зачтено расходов | 12 |
| На нач. кв-ла | За отч. кв-л | На нач. кв-ла | За отч. кв-л |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| 3 | | Доначислено взносов | Перечислено на счет ПФР взносов | 13 | |
| 4 | | Пени | Начислено |
| 5 | | Сокрытая или заниженная сумма оплаты труда | На нач. кв-ла | За отч. кв-л |
| | |
| | |
| | |
| 6 | | Страна |
| 7 | | Не принято к зачёту расходов | Перечислено на счет ПФР пени и финансовых санкций | 14 | |
| 8 | | Получено от ПФР на счет плательщика |
| 9 | | Всего начислено (1 - 8) | Всего зачтено и уплачено (11 - 14) | 15 | |
| 10 | | Остаток задолженности на конец отчетного периода | | |
| За ПФР | За плательщиков, всего в том числе взносов из них просроч. задолженность | | | 16 |
| 16а |
| 16б |