ПРИКАЗ ФФОМС от 28.12.95 N 89 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СВОДНОГО ОТЧЕТА" (вместе с "ИНСТРУКЦИЕЙ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СВОДНОГО ОТЧЕТА ПО СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ, ПЛАТЕЖАМ И ФИНАНСОВЫМ САНКЦИЯМ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ И СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ И ФИНАНСОВЫМ САНКЦИЯМ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ФОРМА N СО)")
СВОДНЫЙ ОТЧЕТ
| Зарегистрировано плательщиков взносов всего | Код стр. | | Форма N СО |
| Дата высылки: ________ |
| 01 | Дата получения: _______ |
| в том числе: - юридических лиц | 02 | | Срок представления: ___ |
| - предпринимателей без образованию юр. лица | 03 | | |
| - прочие | 04 | |
| Зарегистрировано плательщиков платежей | 05 | |
1. СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ И ФИНАНСОВЫЕ САНКЦИИВ ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНДЫ ОМС (ТЫС. РУБ.)
| Наименование показателя | Код стр. | Показатели |
| Среднесписочная численность работников, чел. | 10 | |
| кроме того совместителей и работников по договорам подряда и поручения | 11 | |
| Сумма начисленной оплаты труда по всем основаниям: | | |
| - всего с начала года | 12 | |
| - за предшествующий период | 13 | |
| - за отчетный квартал | 14 | |
| Наименование показателя | Код стр. | ФФОМС | ТФОМС |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Сальдо расчетов на начало года: - за плательщиками | 20 | | |
| - за фондом ОМС | 21 | | |
| Начислено взносов с начала года, всего: | 22 | | |
| в т.ч. - за предшествующий период | 23 | | |
| - за отчетный квартал | 24 | | |
| Доначислено взносов, всего: | 25 | | |
| в т.ч. - за предшествующий период | 26 | | |
| - за отчетный квартал | 27 | | |
| Начислено пени, штрафов, всего: | 28 | | |
| в т.ч. - за предшествующий период | 29 | | |
| - за отчетный квартал | 30 | | |
| справочно: начислено самими плательщиками, всего | 31 | | |
| Всего причитается к уплате (22 + 25 + 28) | 32 | | |
| Перечислено по данным плательщиков с начала года, всего: | 33 | | |
| в т.ч. - страховых взносов | 34 | | |
| - штрафы, пени | 35 | | |
| Возвращено плательщикам из фондов ОМС излишне перечисленных средств с начала года, всего: | 36 | | |
| Зачтено плательщикам в счет очередных уплат с начала года, всего: | 37 | | |
| Сальдо расчетов на конец отчетного периода: за плательщиками | 38 | | |
| в т.ч. - страховых взносов | 39 | | |
| из них - просроченная задолженность | 40 | | |
| за фондом ОМС | 41 | | |
| Справочно: поступило на счета фондов с начала года, всего: | 42 | | |
| - за отчетный период | 43 | | |
| в т.ч. - страховые взносы | 44 | | |
| из них - штрафы, пени | 45 | | |
2. ПЛАТЕЖИ В ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОМС ЗА НЕРАБОТАЮЩЕЕ НАСЕЛЕНИЕ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
| Наименование показателя | Код стр. | Показатели |
| Общая численность неработающего населения | 50 | |
| - из них застраховано, чел. | 51 | |
| Наименование показателя | Код. стр. | За отчетный период | С начала года |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| Сальдо расчетов на начало года: | | | |
| - за плательщиком | 60 | Ж | |
| Сумма платежей, подлежащих к уплате | 61 | | |
| Начислено штрафных санкций | 62 | | |
| Всего причитается к платежу | 63 | | |
| Поступило на счета фонда ОМС | 64 | | |
| Сальдо расчетов на конец отчетного периода | | | |
| - за плательщиком | 65 | Ж | |
"_____" __________ 199_ год
Исполнительный директор
Главный бухгалтер
М.П.
Приложение 2
к Приказу Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 28.12.95 N 89
Утверждено
Приказом Федерального фонда
обязательного медицинского
страхования
от 28.12.95 N 89