| Страховая медицинская организация: | | Территориальный фонд: |
| _____________________________ | | _________________________________ |
| ИНН/КПП | | ИНН/КПП |
| ОГРН _______________________ | | ОГРН____________________ |
| Адрес (место) нахождения юридического лица: __________ | | Адрес (место) нахождения юридического лица:_______________ |
| Банковские реквизиты:__________ | | Банковские реквизиты: ___________ |