ПРИКАЗ Минздравсоцразвития РФ от 09.09.2011 N 1030н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ТИПОВОГО ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"

Приложение 2. ОБЪЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, УСТАНОВЛЕННЫЕ ПО ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

(наименование страховой медицинской организации (филиала)

Виды медицинской помощи	N строки	Единица измерения	Территор. нормативы объемов медицинской помощи на одного жителя	Стоимость территориальной программы по источникам ее финансового обеспечения
				всего на ___ год	в том числе:
				всего на ___ год	январь - март	апрель - июнь	июль - сентябрь	октябрь - декабрь
А	1	2	3	4	5	6	7	8
Медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС	1
- скорая медицинская помощь	2	вызов
- амбулаторная помощь (сумма строк 7 + 11 + 16)	3	посещение
- стационарная помощь (сумма строк 8 + 12 + 17)	4	к/день
- в дневных стационарах (сумма строк 9 + 13 + 18), в том числе	5	пациентодень
1. Медицинская помощь, предоставляемая в рамках базовой программы ОМС	6
- амбулаторная помощь	7	посещение
- стационарная помощь	8	к/день
- в дневных стационарах	9	пациентодень
2. Дополнительные расходы, включаемые в тариф сверх базовой программы на медицинскую помощь (расширение статей расходов):	10		X
- амбулаторная помощь	11	посещение	X
- стационарная помощь	12	к/день	X
- в дневных стационарах	13	пациентодень	X
3. Медицинская помощь при заболеваниях сверх базовой программы ОМС:	14
- скорая медицинская помощь	15	вызов
- амбулаторная помощь	16	посещение
- стационарная помощь	17	к/день
- в дневных стационарах	18	пациентодень

<*> Заполняется на основании решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации.

Приложение N 3
к типовому договору
о финансовом обеспечении
обязательного медицинского
страхования, утвержденному
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 9 сентября 2011 г. N 1030н