ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правительства РФ от 23.04.96 N 522 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ОФОРМЛЕНИЯ И ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ, ПОДВЕРГШИМСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ"

РЕЕСТР УЧЕТА ГРАЖДАН, ПОДВЕРГШИХСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ

Фамилия, имя, отчество в настоящее время <*>

Год рождения

Место проживания (край, область, район, населенный пункт) в период радиационного воздействия

Время проживания в зоне радиационного воздействия с "__" ______ 19__ г. по "__" _____ 19__ г.

Основание для внесения в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию (указать наименование документа, номер, когда и кем выдан)

Адрес прописки (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом квартира)

Организация, из которой поступил запрос

<*> При изменении фамилии в скобках указывается фамилия, имя, отчество гражданина в период радиационного воздействия и документ, на основании которого внесены изменения.

Подпись исполнителя _____________________