ПРИКАЗ МВД РФ от 07.11.2011 N 1121 "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ВЫДАЧЕ СПРАВОК О НАЛИЧИИ (ОТСУТСТВИИ) СУДИМОСТИ И (ИЛИ) ФАКТА УГОЛОВНОГО ПРЕСЛЕДОВАНИЯ ЛИБО О ПРЕКРАЩЕНИИ УГОЛОВНОГО ПРЕСЛЕДОВАНИЯ"
Приложение 2. ЗАЯВЛЕНИЕ
Образец
В ________________________________________
(ФКУ "ГИАЦ МВД России",
ИЦ территориального органа МВД России
на региональном уровне)
От _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
__________________________________________
__________________________________________
(лично, по доверенности, либо иной
__________________________________________
документ, подтверждающий родство или
__________________________________________
факт усыновления (удочерения),
__________________________________________
установления опеки или попечительства)
__________________________________________
Адрес места жительства: __________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или)
факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного
преследования на гражданина (гражданку)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, в том числе ранее имевшиеся)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
__________________________________________________________________
(серия, N паспорта, когда и кем выдан)
__________________________________________________________________
(место жительства или пребывания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать регионы Российской Федерации, в которых
проживал(а) ранее)
Приложение: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" ________________ 20__ г. ________________
(подпись)
Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче справок
о наличии (отсутствии) судимости
и (или) факта уголовного
преследования или о прекращении
уголовного преследования