Фамилия, имя, отчество проверяемого | Наименование цеха, электроустановки, где работает проверяемый | Должность, стаж работы в этой должности | Дата предыдущей проверки, оценка знаний | Дата текущей проверки знаний и причина проверки | Оценка проверки знаний | Подпись |