| 4 | | 1 Тип декларации | А |
| 2 Отправитель / экспортер N |
| Р | 3 Доб. лист | 4 Отгр. спец. |
| Е | 5 Всего наим. | 6 Кол-во мест | 7 Справочный |
| Г | т-ов | мест | номер |
| И | N | | | |
| О | 8 Получатель / импортер N | 9 Лицо, ответственное за N |
| Н | финансовое урегулирование |
| А | N |
| Л | 10 Страна 1-го | 11 Торг. страна | 12 | 13 |
| Ь | N | назначения | |
| Н | 14 Декларант / представитель N | 15 Страна | 15а Код страны | 17а Код страны |
| Ы | отправления | отправл. | назнач. |
| Й | 16 Страна | 17 Страна назначения |
| | происхождения |
| Э | Рег. N | от | |
| К | 18 Транс. средство | 19 Конт. | 20 Условия поставки |
| З | при отправлении |
| Е | |
| М | 21 Транспортное средство на | 22 Валюта и общая фактур. | 23 Курс | 24 Хар-ер |
| П | границе | стоимость товара | валюты | сделки |
| Л | 25 Вид | 26 Вид | 27 Место | 28 Финансовые и банковские сведения |
| Я | транс. | транс. | погрузки / |
| Р | на | внутри | разгрузки |
| | границе | страны | |
| 4 | 29 Таможня | 30 Место досмотра | |
| на границе | товара |
31 Грузовые | Маркировка и кол-во - | 32 Товар | 33 Код товара | | |
места и | номера контейнеров - | N |
описание | описание товаров | 34 Код | 35 Вес | 36 Префер. |
товаров | | страны | брутто |
происх. | (кг) |
37 Процедура | 38 Вес | 39 Квота |
нетто |
(кг) |
40 Общая декларация / |
| | предшеств. документ |
41 Доп. | 42 Фактур. | 43 |
| | ед. изм. | стоим. т-ра |
44 Доп. | | 45 |
информация / | |
представляемые | |
документы | | 46 Стат. стоимость |
|
|
|
47 Начисление там. пошлин и сборов | Вид | Основа | Ставка | Сумма | СП | 48 Отсрочка | 49 Наименование |
| начисления | | | | платежей | склада |
| В Подробности подсчета |
| Всего | |
|
| 50 Доверитель | подпись | С |
|
|
|
51 Таможня | представленный |
страны | |
транзита | место и дата |
| | | | | | |
|
52 Гарантия | 53 Таможня и страна |
не действительна | назначения |
для |
|
|
Д. Таможенный контроль | 54 Место и дата |
|
|
|