| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Серия и номер паспорта лица, получающего удостоверение, когда и кем выдан | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата получения | Должность, фамилия и инициалы должностного лица, вручившего удостоверение |