| NN п/п | Сумма по кредиту счета | Сумма по дебету счета | Наименование нерезидента и номер его лицевого счета | Наименование Уполномоченного банка |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. Уполномоченные дилеры - нерезиденты |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| ... | | | | |
| | | | | |
| Итог | | | | |
| |
| II. Нерезиденты - юридические лица |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| ... | | | | |
| | | | | |
| Итог | | | | |
| |
| III. Нерезиденты - граждане |
| 1 | | | | |
| 2 | | | | |
| ... | | | | |
| | | | | |
| Итог | | | | |
| |
| Всего | | | | |