| Регистрационный номер лицензии | Дата выдачи лицензии | Фамилия, имя, отчество лица, получившего лицензию, место его жительства, серия, номер документа, удостоверяющего личность, наименование выдавшего его органа и дата выдачи | Дата решения квалификационной комиссии о сдаче экзамена | Основание переоформления лицензии, реквизиты ранее выданной лицензии | Подпись в получении лицензии и дата ее получения |