ПРИКАЗ ГУСП от 15.02.2012 N 11 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Приложение 2. ЗАЯВЛЕНИЕ
(рекомендуемый образец)
Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по
обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих в связи с гибелью (смертью)
__________________________________________________________________
(указывается родственное
__________________________________________________________________
или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу,
отставке),
__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной
службы,
__________________________________________________________________
погибшего (умершего) в период прохождения военной службы
__________________________________________________________________
(до истечения одного года после увольнения с военной
службы) вследствие увечья (ранения,
__________________________________________________________________
травмы, контузии) или заболевания, полученных в период
прохождения военной службы)
Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся
несовершеннолетнему(-ней, -ним) __________________________________
(указываются степень родства или
__________________________________________________________________
иные отношения к погибшему (умершему), фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*>
Страховую сумму по иным федеральным законам, иным
нормативным правовым актам Российской Федерации по данному
основанию получал(а) _____________________________________________
(если получал(а), то указать,
__________________________________________________________________
когда и кем произведена выплата)
Выплату прошу произвести через _________________________________
(наименование учреждения
__________________________________________________________________
отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер
счета)
Кроме меня выгодоприобретателями являются: _____________________
(указываются
__________________________________________________________________
родственные и иные отношения к погибшему (умершему),
__________________________________________________________________
фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________ /___________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя ____________________ заверяю _________________
(фамилия и инициалы) (должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
__________________________________________________________________
<*> Несовершеннолетние дети указываются в заявлении одного из
супругов, опекуна или попечителя.
Приложение N 3
к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции