ПРИКАЗ ГУСП от 15.02.2012 N 11 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Приложение 3. СПРАВКА
(рекомендуемый образец)
В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)
Справка
Сообщаю, что _______________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части
_____________, погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военной
службы "__" _____________ 20__ г. и исключен(а) из списков личного
состава
приказом ______________________ от "__" __________ 20__ г. N _____
(должность)
на основании свидетельства о смерти: серия ________ номер _______,
выданного "_" _____________ 20__ г. ______________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о
смерти)
1. Причина гибели (смерти) ___________________________________
(заполняется на основании
_________________________________________________________________.
медицинского свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила _________________________________
(указываются обстоятельства
_________________________________________________________________.
(время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти) __________________________________
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
возбуждалось (не возбуждалось)
______________________________ уголовное дело ____________________
ненужное зачеркнуть (если возбуждалось, то
_________________________________________________________________.
указывается: когда, кем и где находится)
4. В личном деле, учетно-послужных и других документах
________________________________________________________ значатся:
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
супруг(а) ___________________________________, проживающий(ая)
(фамилия, имя, отчество)
по адресу _______________________________________________________;
дети _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес
_________________________________________________________________;
места жительства каждого ребенка)
мать ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ___________________________________________
отец ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: __________________________________________;
иные выгодоприобретатели: ____________________________________
(фамилии, имена, отчества,
_________________________________________________________________.
отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места
жительства)
Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате
страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица
_____________________________ в период прохождения военной службы.
(фамилия и инициалы)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____________________________ _________ /_________________________/
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.