ПРИКАЗ ГУСП от 15.02.2012 N 11 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Приложение 4. ЗАЯВЛЕНИЕ
(рекомендуемый образец)
Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)
Заявление
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в
связи с
__________________________________________________________________
(указывается основание для обращения - страховой случай)
__________________________________________________________________
Ранее страховую сумму получал ________________________________
(если получал, то указать,
__________________________________________________________________
по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
__________________________________________________________________
кем и когда была произведена выплата)
Выплату страховой суммы прошу произвести через _______________
(наименование
__________________________________________________________________
учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные
реквизиты и номер счета)
Приложения: __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подпись заявителя ___________ /___________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
Подпись заявителя _____________________ заверяю ______________
(фамилия и инициалы) (должность,
__________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)
"__" __________ 20__ г.
М.П.
Приложение N 5
к пп. 2.4 и 3.3 Инструкции