ПРИКАЗ ГУСП от 15.02.2012 N 11 "ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО СТРАХОВАНИЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ СЛУЖБЫ СПЕЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ ПРИ ПРЕЗИДЕНТЕ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
Приложение 7. СПРАВКА
(рекомендуемый образец)
Справка N ___________
от "__" ____________ 20__ г.
Выдана ________________________________________________ в том,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
что он (она) действительно в период прохождения военной службы
"__" ____________ 20__ года получил(а) ____________________ увечье
(тяжелое, легкое)
(ранение, травму, контузию) ______________________________________
(указывается характер и локализация
__________________________________________________________________
увечья (ранения, травмы, контузии) на основании окончательного
диагноза
__________________________________________________________________
по завершении основного курса лечения, а также в установленных
случаях
__________________________________________________________________
состояние функции поврежденных органов или систем)
В связи с чем с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
находился(ась) на лечении в ______________________________________
(указывается наименование
__________________________________________________________________
военно-лечебного (лечебного) учреждения)
Справка дана для предъявления в страховую организацию для
решения вопроса о выплате страховой суммы.
Председатель ____________ ВВК _________ /______________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Секретарь ВВК _____________ /________________________/
(подпись) (фамилия и инициалы)