ПРИКАЗ ФФОМС от 16.08.2011 N 144 "О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230"

Приложение 4. ПРЕТЕНЗИЯ

                                             Рекомендуемый образец\r\n \r\n \r\n                                    От ___________________________\r\n                                        (наименование медицинской\r\n                                                 организации)\r\n \r\n \r\n                               Претензия \r\n \r\n \r\nВ ________________________________________________________________\r\n                     (территориальный фонд ОМС) \r\n \r\nСчитаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную  страховой\r\nмедицинской организацией _________________________________________\r\n                                    (наименование СМО) \r\nсогласно  акт(а, -ов)  МЭЭ/ЭКМП  N ___ от _______________ 201__ г.\r\nспециалиста   эксперта/эксперта   качества   медицинской   помощи\r\n_________________________________________________________________,\r\n                            (Ф.И.О.)\r\nпо следующим причинам:\r\n1. N полиса обязательного медицинского страхования _______________\r\nСумма взаиморасчета ______________________________________________\r\nОбоснование несогласия ___________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n \r\n__________________________________________________________________\r\n2. \r\n3. \r\n \r\nИтого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по _______________\r\nзастрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму ____________ рублей.\r\n \r\n \r\nПриложения:\r\n1) Материалы  внутреннего  и  ведомственного   контроля   качества\r\nмедицинской помощи на __________ лист(е, -ах); \r\n \r\n2)________________________________________________________________\r\n3) _______________________________________________________________\r\n \r\n \r\nРуководитель \r\nмедицинской организации __________________________________________\r\n                                      (подпись, Ф.И.О.) \r\n \r\n \r\n"__" _______________ 201_ г. \r\n \r\nМ.П. \r\n