ПОСТАНОВЛЕНИЕ Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (ред. от 28.03.2012 с изменениями, вступившими в силу с 22.04.2012 ) "О ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ ИНДИВИДУАЛЬНОГО (ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО) УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПЕНСИОННОГО СТРАХОВАНИЯ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ЗАПОЛНЕНИЮ"
Форма АДВ-3 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ДУБЛИКАТА СТРАХОВОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА
Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
Данные, указанные в страховом свидетельстве
ГАЛКИН
Фамилия -------------------------
ЛЕВ
Имя -------------------------
ЮРЬЕВИЧ
Отчество -------------------------
"М"
Пол --- (м/ж)
10 МАРТА 1961
Дата рождения "--" ------------- ---- года
Место рождения:
МОСКВА
город (село, дер., ...) -------------------------------
район _______________________________
область (край, респ., ...) _______________________________
страна _______________________________
Данные, действительные в настоящее время (указать только
изменившиеся данные)
Фамилия _________________________
Имя _________________________
Отчество _________________________
Пол ___ (м/ж)
Дата рождения "__" _____________ ____ года
Место рождения:
город (село, дер., ...) _______________________________
район _______________________________
область (край, респ., ...) _______________________________
страна _______________________________
Гражданство _______________________________
Адрес постоянного места жительства
144007 МОСКОВСКАЯ ОБЛ,
Адрес индекс ------ адрес ----------------------------
регистрации ЭЛЕКТРОСТАЛЬ Г, МИРА УЛ,
------------------------------------------------
Д 20, КВ 12
------------------------------------------------
Адрес места индекс ______ адрес ____________________________
жительства ________________________________________________
фактический ________________________________________________
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
3-61-90
Телефоны ------------------------------------------------
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
ПАСПОРТ
Вид документа -----------------------------------------------
(указать название документа: паспорт,
удостоверение личности и др.)
XII-МЮ 601275
Серия, номер ------------- ------
20 ИЮНЯ 1996
Дата выдачи "--" --------- ---- года
36 ОМ г МОСКВЫ
Кем выдан ------------------------------------------------
________________________________________________
|
Дата заполнения Личная подпись 12 АВГУСТА 1997 ГАЛКИН"--" ------- ---- года застрахованного лица ------ Заполняется страхователем (работодателем).
Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство
обязательного пенсионного страхования со страховым номером
___-___-___ __, на основании которого сведения о его стаже и
заработке представлялись/будут представлены в ПФР.
-----------------------------------------
(ненужное зачеркнуть)
Наименование должности
руководителя Подпись Расшифровка подписи
Дата
|