| 1. Наименование продукции | | |
| 2. Количество продукции (дал/шт. бут.) | | |
| 3. Дата розлива продукции "__" ____________ 20__ г. | |
| 4. Сведения о документах, свидетельствующих о подтверждении соответствия продукции установленным обязательным требованиям, реквизиты соответствующих документов, наименование органа, выдавшего документ, |
| | | |
| | | |
| | | |
| 5. Производитель продукции | | |
| 6. Код страны | | |
| 7. ИНН/КПП, или УНП, или РНН/(БИК/ИИН) | |
| 8. Номер лицензии, срок действия лицензии, орган, ее выдавший, | |
| 9. Дата отгрузки "__" __________ 20__ г. | | |
| 10. Номер товарно-транспортной накладной |
| 11. Сведения о лицах, заключивших договор (контракт) поставки продукции: | |
| номер и дата договора (контракта) поставки продукции | |
| наименование лица | | |
| ОГРН, ИНН/КПП, или УНП, или РНН/(БИК/ИИН) | |
| адрес | | |
| контрагент | | |
| адрес | | |
| 12. Номер и дата подтверждения фиксации информации в единой государственной автоматизированной информационной системе учета объема производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции |
| | | |
| 13. Сведения о маркировке федеральными специальными марками (для продукции, произведенной на территории Российской Федерации) или акцизными марками (для продукции, ввезенной на таможенную территорию Таможенного союза и приобретшей статус товара Таможенного союза в соответствии с таможенным законодательством Таможенного союза) |
| | | |
| | | |
| (указываются серии (разряды) и диапазоны номеров федеральных специальных марок или акцизных марок) |
| | | |
| | | М.П. |
| | | |
| (ф.и.о., должность уполномоченного лица производителя (отправителя) продукции) | | (подпись) |
| | | |
| 14. Получатель продукции | | |
| 15. ИНН/КПП, или УНП, или РНН/(БИК/ИИН) | |
| 16. Код страны | | |
| 17. Номер лицензии, срок действия лицензии, орган, ее выдавший, | |
| | | |
| | | |
| | | М.П. |
| | | |
| (ф.и.о., должность уполномоченного лица покупателя (получателя) продукции) | | (подпись) |
| | | |