ПРИКАЗ ФНС РФ от 25.01.2012 N ММВ-7-6/25@ "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ И ТРЕБОВАНИЙ К ОФОРМЛЕНИЮ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ В РЕГИСТРИРУЮЩИЙ ОРГАН ПРИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ, ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ И КРЕСТЬЯНСКИХ (ФЕРМЕРСКИХ) ХОЗЯЙСТВ" (Приложения 10, 11)

Приложение 11. ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ЗАПИСИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИСОЕДИНЕННОГО ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА

Штрихкод

Стр.

Форма N Р16003

7120 1016

Код по КНД 1111513

Заявление
о внесении записи о прекращении деятельности присоединенного юридического лица

1. Сведения о присоединенном юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

1.1. ОГРН

1.2. ИНН

1.3 Полное наименование на русском языке

1.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц в отношении присоединенного юридического лица

1.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН)

1.4.2. Дата внесения записи

2. Сведения о юридическом лице, к которому осуществляется присоединение, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц

2.1. ОГРН

2.2. ИНН

2.3 Полное наименование на русском языке

2.4. Сведения о записи о начале процедуры реорганизации, внесенной в Единый государственный реестр юридических лиц в отношении юридического лица, к которому осуществляется присоединение

2.4.1. Государственный регистрационный номер записи (ГРН)

2.4.2. Дата внесения записи

3. Дата публикации сообщения о принятии решения о реорганизации в органе печати, в котором публикуются данные о государственной регистрации юридических лиц

3.1. Первая публикация

3.2. Вторая публикация

Для служебных отметок регистрирующего органа

Штрихкод

Стр.

7120 1023

Форма N Р16003

Лист а заявления
страница 1

Сведения о заявителе

1. Заявителем является

1 - руководитель постоянно действующего исполнительного органа

2 - иное лицо, действующее от имени юридического лица без доверенности

3 - лицо, действующее на основании полномочия, предусмотренного федеральным законом, актом специально уполномоченного на то государственного органа или актом органа местного самоуправления

2. Сведения об управляющей организации

2.1. ОГРН <*>

2.2. ИНН <**>

2.3. Полное наименование

3. Сведения о заявителе

3.1. Фамилия, имя, отчество физического лица

3.1.1. Фамилия

3.1.2. Имя

3.1.3. Отчество

(при наличии)

3.2. ИНН (при наличии)

3.3. Сведения о рождении

3.3.1. Дата рождения

3.3.2. Место рождения

3.4 Данные документа, удостоверяющего личность

3.4.1. Вид документа

(код)

3.4.2. Серия и номер документа

3.4.3. Дата выдачи

3.4.4. Кем выдан

3.4.5. Код подразделения

<*> Указывается в отношении российского юридического лица.

<**> В отношении иностранного юридического лица указывается при наличии.

Штрихкод

Стр.

7120 1030

Форма N Р16003

Лист А заявления
страница 2

3.5. Адрес места жительства

3.5.1. В Российской Федерации (при отсутствии указывается место пребывания)

3.5.1.1. Почтовый индекс

6.1.2. Субъект Российской Федерации

(код)

3.5.1.3. Район (улус и т.п.)

Наименование района (улуса и т.п.)

3.5.1.4. Город (волость и т.п.)

Наименование города (волости и т.п.)

3.5.1.5. Населенный пункт (село и т.п.)

Наименование населенного пункта (села и т.п.)

3.5.1.6. Улица (проспект и т.п.)

Наименование улицы (проспекта и т.п.)

3.5.1.7. Дом (владение и т.п.)

Номер дома (владения и т.п.)

3.5.1.8. Корпус (строение и т.п.)

Номер корпуса (строения и т.п.)

3.5.1.9. Квартира (комната и т.п.)

Номер квартиры (комнаты и т.п.)

3.5.2. За пределами территории Российской Федерации

3.5.2.1. Страна места жительства

(код)

3.5.2.2. Адрес места жительства

3.6. Контактные данные

3.6.1. Телефон

3.6.2. E-mail

Штрихкод

Стр.

7120 1047

Форма N Р16003

Лист А заявления
страница 3

4. Я,

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на русском языке)

подтверждаю, что:

- передаточный акт содержит положения о правопреемстве по всем обязательствам прекратившего деятельность в результате реорганизации в форме присоединения юридического лица в отношении всех его кредиторов;

- все кредиторы прекратившего деятельность присоединенного юридического лица уведомлены в письменной форме о реорганизации;

- сведения, содержащиеся в заявлении, достоверны.

Мне известно, что в случае предоставления в регистрирующий орган недостоверных сведений я несу ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Прошу документы, подтверждающие факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц, или решение об отказе в государственной регистрации:

1 - выдать заявителю

2 - выдать заявителю или лицу, действующему на основании доверенности

3 - направить по почте

Подпись заявителя <*>

5. Сведения о лице, засвидетельствовавшем подлинность подписи заявителя в нотариальном порядке

5.1. Лицом, засвидетельствовавшим подлинность подписи заявителя, является

1 - нотариус

2 - лицо, замещающее временно отсутствующего нотариуса

3 - должностное лицо, уполномоченное на совершение нотариального действия

5.2. ИНН лица, засвидетельствовавшего подлинность подписи заявителя

<*> Подлинность подписи заявителя должна быть засвидетельствована в нотариальном порядке.