| Код строки | Значение показателя |
| А | Б | 1 |
| КОЛИЧЕСТВО УЧТЕННЫХ В НАЛОГОВОМ ОРГАНЕ ПЛАТЕЛЬЩИКОВ НАЛОГА (ЕДИНИЦ) | 1001 | |
| КОЛИЧЕСТВО ПЛАТЕЛЬЩИКОВ, ПРИВЛЕЧЕННЫХ К УПЛАТЕ НАЛОГА (ЕДИНИЦ) | 1002 | |
| СТОИМОСТЬ ИМУЩЕСТВА, ПО КОТОРОМУ ИСЧИСЛЕН НАЛОГ (ТЫС. РУБЛЕЙ) | 1003 | |
| В ТОМ ЧИСЛЕ: | | |
| НЕОБЛАГАЕМЫЙ МИНИМУМ (80-КРАТ. И 850-КРАТ. МРОТ), ТЫС. РУБЛЕЙ | 1004 | |
| СУММА ИСЧИСЛЕННОГО НАЛОГА (ТЫС. РУБЛЕЙ) | 1005 | |
| | 1006 | |
| | 1007 | |
| КОНТРОЛЬНАЯ СУММА | 1010 | |